Cukrzyca – globalny problem

Cukrzyca jest chorobą powszechnie występującą na świecie, a liczba osób na nią cierpiących stale wzrasta. Według raportu Światowej Organizacji Zdrowia w 1980 r. wszystkich cukrzyków było w sumie 108 mln, ale w 2014 r. – już 422 mln. Szacuje się, że w Polsce problem ten dotyczy kilku milionów osób.

Gdy mechanizm kontrolny zawodzi

Glukoza to bardzo ważne źródło energii dla komórek. Utrzymywanie jej prawidłowego stężenia we krwi (na czczo to ok. 70–100 mg/dl) jest niezwykle istotne dla zdrowia i życia człowieka, a odpowiadają za to hormony produkowane przez komórki wysp trzustkowych Langerhansa – insulina i glukagon. Glukagon zwiększa stężenie glukozy we krwi. Insulina natomiast działa odwrotnie, ponieważ nasila transport cukru z krwi do komórek. Jest czymś w rodzaju klucza otwierającego cząsteczkom glukozy dostęp do wnętrza komórek, które następnie mogą wykorzystać ją jako paliwo. Insulina i glukagon uaktywniają lub hamują także odpowiednie szlaki metaboliczne prowadzące do zmiany stężenia cukru we krwi. Zatem u zdrowego człowieka właściwe stężenie glukozy jest w dużej mierze wypadkową procesów kontrolowanych przeciwstawnie przez wymienione hormony.

Najprościej mówiąc, cukrzyca polega na występowaniu przewlekłej hiperglikemii, czyli długotrwale zwiększonego stężenia glukozy we krwi. Do jej rozpoznania upoważnia co najmniej dwukrotne stwierdzenie stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo na poziomie co najmniej 126 mg/dl. Warto tu pamiętać, że glukometr, dający odczyty z krwi włośniczkowej, jest przeznaczony tylko do kontroli przebiegu cukrzycy u osób z już rozpoznaną chorobą. Krew włośniczkową pobiera się przez płytkie nacięcie skóry, najczęściej w obrębie palca. Natomiast do postawienia diagnozy konieczne jest zbadanie w laboratorium próbki krwi pobranej z żyły.

Cukrzyca to niejednorodna choroba. Przede wszystkim wyróżnia się cukrzycę typu 1 i typu 2. Cukrzyca typu 1 stanowi 5–10% przypadków. Wynika ze zniszczenia komórek wysp trzustkowych najczęściej w wyniku reakcji autoimmunologicznych, będących konsekwencją produkcji przeciwciał przeciwko elementom własnych komórek. Przyczyna takiego zjawiska nie jest jeszcze dobrze poznana. Prawdopodobnie dużą rolę odgrywają tu czynniki genetyczne, ponieważ stwierdzono, że w przypadku rodzeństwa osoby chorej ryzyko zachorowania wynosi 6%, a bliźniaka jednojajowego – aż 36%. Najczęściej rozpoczyna się nagle w młodym wieku. Chorobą cywilizacyjną jest cukrzyca typu 2, która odpowiada za 90–95% przypadków diagnozowanych w krajach rozwiniętych. Podstawowym zjawiskiem jest tutaj insulinooporność, czyli niewrażliwość tkanek na insulinę. Cukrzyca typu 2 zdecydowanie częściej występuje u osób z nadwagą lub otyłością i zazwyczaj towarzyszą jej podwyższone stężenie cholesterolu we krwi oraz nadciśnienie tętnicze. Wówczas jest składową zespołu metabolicznego, który polega na współistnieniu kilku czynników ryzyka rozwoju miażdżycy i jej powikłań.

Nieprzyjemne liczne powikłania

Możemy je podzielić na ostre i przewlekłe. Przewlekłe rozwijają się po latach trwania choroby. Długotrwałe podwyższenie stężenia glukozy we krwi przyczynia się do uszkodzenia naczyń krwionośnych i nerwów obwodowych. Dochodzi do znacznego przyspieszenia rozwoju zmian miażdżycowych w tętnicach, czyli usztywnienia ściany naczyń i powstawania blaszek miażdżycowych, zwężających światło tętnicy. W wyniku tego dopływ krwi do niektórych narządów zostaje ograniczony, co znacznie zwiększa zachorowalność na chorobę wieńcową, przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych, predysponuje do zawału serca oraz udaru niedokrwiennego mózgu. Uszkodzenia drobnych naczyń krwionośnych przyczyniają się natomiast do pogarszania funkcji nerek i uszkodzenia narządu wzroku. Cukrzyca skutkuje pogorszeniem wzroku również według innych mechanizmów, ponieważ predysponuje do rozwoju zaćmy. Uszkodzenie nerwów obwodowych prowadzi natomiast do zaburzeń czucia (zawały serca u cukrzyków często przebiegają bez bólu w klatce piersiowej), nieprawidłowej pracy przewodu pokarmowego (gastropareza – upośledzenie opróżniania żołądka z treści pokarmowej) oraz zaburzeń regulacji ciśnienia tętniczego (hipotonia ortostatyczna – spadek ciśnienia tętniczego np. przy zmianie pozycji z leżącej na stojącą, co oznacza zawroty głowy i omdlenia).

Przewlekłym powikłaniem cukrzycy jest także zespół stopy cukrzycowej, kończący się niekiedy amputacją kończyny dolnej. Zaburzenia ukrwienia i czucia bólu sprawiają, że pacjent przez pewien czas nie zauważa skaleczenia stopy, w wyniku czego dochodzi do zakażenia, a upośledzone ukrwienie powoduje osłabienie odpowiedzi immunologicznej w obrębie tkanek i utrudnia gojenie. Jątrzące się rany i martwica tkanek sprawiają, że nieraz kończyny nie udaje się uratować. Dlatego w przypadku chorych na cukrzycę wyjątkowo ważne jest noszenie wygodnego obuwia, szczególne dbanie o higienę stóp i ostrożne skracanie paznokci, aby nie doprowadzić do skaleczeń.

Wśród ostrych powikłań cukrzycy wyróżnia się m.in. hipoglikemię oraz kwasicę metaboliczną. Hipoglikemia, czyli zbyt niskie stężenie glukozy we krwi, może wynikać z przyjęcia zbyt dużej dawki insuliny lub wykonania wstrzyknięcia w nieodpowiednim czasie w stosunku do posiłku. Łagodna i umiarkowana hipoglikemia objawia się np. drżeniem rąk, kołataniem serca, zawrotami głowy. W takim przypadku pacjent może poradzić sobie sam lub przy pomocy osoby bliskiej, najlepiej poprzez wypicie szklanki słodkiego napoju. Ciężka hipoglikemia jest stanem zagrożenia życia i występują w jej przebiegu zaburzenia świadomości czy śpiączka.

Metaboliczna kwasica ketonowa występuje częściej w przebiegu cukrzycy typu 1. W przypadku tej odmiany choroby organizm pacjenta nie produkuje insuliny w ogóle. Komórki nie mogą wykorzystać glukozy, ponieważ brakuje im klucza umożliwiającego przejście glukozy do komórek. Dochodzi zatem do produkcji tzw. ciał ketonowych z kwasów tłuszczowych, kwasicy metabolicznej, odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych, a następnie śpiączki. Kwasica metaboliczna jest stanem zagrożenia życia. Przed odkryciem insuliny, które nastąpiło w 1922 r. i zostało uhonorowane Nagrodą Nobla, wszystkie przypadki cukrzycy typu 1 kończyły się śmiercią w przebiegu kwasicy ketonowej.

Co robić?

Nie istnieją metody profilaktyki cukrzycy typu 1. Znacznie częstszy jest jednak typ 2, a tutaj na szczęście możliwości są większe. Przede wszystkim należy dbać o zachowanie prawidłowej masy ciała. Nieobjadanie się i aktywność fizyczna mają tutaj kluczowe znaczenie. Systematyczne spożywanie niewielkich posiłków w odstępach nie dłuższych niż 3–4 godziny na pewno jest godne polecenia. Regularny trzydziesto-, czterdziestominutowy spacer dwa, trzy razy w tygodniu to już bardzo duży krok do przodu w trosce o własne zdrowie dla osoby, która do tej pory nie pamiętała o aktywności ruchowej. Cukrzyca typu 2 najczęściej przez wiele lat przebiega bez żadnych objawów. Dlatego warto regularnie wykonywać oznaczenie stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej. Koszt takiego badania to kilka złotych, a jego wykonanie raz na 2–3 lata może uchronić nas przed przedwczesnym zawałem, udarem, niewydolnością nerek czy uszkodzeniem wzroku. Jest to szczególnie ważne u osób po 50. roku życia, ponieważ ryzyko zapadnięcia na cukrzycę typu 2 wzrasta wraz z wiekiem. W razie nieprawidłowego wyniku badania należy zgłosić się do lekarza. Należy jednakże pamiętać, że chcąc uzyskać wiarygodny wynik badania, musimy być odpowiednio do niego przygotowani. Do laboratorium powinniśmy udać się rano, na czczo (kilkanaście godzin po spożyciu ostatniego posiłku, można pić wodę mineralną przed badaniem). Pacjent musi mieć za sobą dobrze przespaną noc. Ważne jest też, aby kilka ostatnich dni przed pobraniem krwi nie odbiegało od zwykłego trybu życia danej osoby, bo wtedy wynik badania będzie najlepiej odzwierciedlał rzeczywistość. Nie należy więc głodzić się przed badaniem ani wykonywać go bezpośrednio np. po świętach czy przyjęciu, gdy przeważnie jemy więcej niż na co dzień.

W razie rozpoznania cukrzycy decyzje co do rozpoczęcia leczenia i zaplanowania jego schematu zależą już od stanu konkretnego pacjenta, chorób współistniejących etc. W terapii cukrzycy stosowane są różne rodzaje insuliny oraz kilka grup leków doustnych, na różne sposoby przyczyniających się do obniżenia glikemii.

W każdym przypadku cukrzycy typu 1 bezwzględnie należy przyjmować regularne wstrzyknięcia insuliny.

Bez tego chory nieuchronnie umrze. Alternatywną możliwością jest jedynie przeszczep trzustki, ale ze względu na niedostatek dawców liczba takich zabiegów wykonywanych w Polsce nie przekracza kilkudziesięciu rocznie (w 2016 r. było to 38 operacji). Urządzeniem już teraz ułatwiającym życie pacjentom z cukrzycą typu 1 jest pompa insulinowa, czyli niewielki aparat elektroniczny noszony pod ubraniem, który za pomocą wężyka doprowadza podskórnie insulinę: niewielką ilość w sposób ciągły, naśladując pracę prawdziwej trzustki, a dodatkowe dawki podczas jedzenia. Urządzenie trzeba zaprogramować, bo nie ustali ono samo odpowiedniej dawki. Prawdziwym przełomem może okazać się bioniczna trzustka, nad którą pracują polscy naukowcy z kilku ośrodków: Instytutu Biologii Doświadczalnej PAN, Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz Politechniki Warszawskiej. Sztuczny narząd byłby wszczepiany do organizmu i działałby jak prawdziwa trzustka.

Być może w przyszłości w leczeniu cukrzycy typu 1 znajdzie zastosowanie immunoterapia. W sierpniu 2017 r. opublikowano wyniki niewielkiego badania (21 osób z nowo rozpoznaną chorobą). Stwierdzono, że podawanie chorym fragmentów proinsuliny (czyli białka produkowanego przez trzustkowe komórki beta, które następnie zostaje przekształcone w insulinę) sprawia, że limfocyty takich osób „zapamiętują” strukturę tej cząsteczki jako nieszkodliwą. Niszczenie komórek beta zostaje spowolnione.

W przypadku cukrzycy typu 2 leczenie farmakologiczne rozpoczyna się najczęściej od tabletek. U niektórych pacjentów po latach trwania choroby konieczne staje się dołączenie insuliny. Podstawowym lekiem doustnym jest metformina. Choć jest znana już ponad pół wieku, to systematycznie nauka zdobywa nowe informacje na temat jej korzystnych właściwości. Podstawowymi mechanizmami jej działania jest wpływ na zwiększenie zużycia glukozy przez komórki, proces glukoneogenezy (czyli wytwarzania glukozy z innych substancji) w wątrobie i zmniejszenie wchłaniania cukru w jelitach. Wykazano także, że leczenie metforminą zmniejsza ryzyko zachorowania na niektóre nowotwory złośliwe (m.in. piersi, wątroby, trzustki, płuca), podczas gdy sam fakt chorowania na cukrzycę (zwłaszcza typu 2) zwiększa ryzyko wystąpienia raka trzustki aż o 90% w porównaniu z populacją ogólną. Niedawno naukowcy ze Szwecji i Hiszpanii opublikowali wynik badania, z którego wynika, że stosowanie metforminy zmienia także profil bakterii flory fizjologicznej w jelitach, promując wzrost takich rodzajów jak Bifidobacterium czy Akkermansia, ale potwierdzenie i wyjaśnienie tej hipotezy z pewnością wymaga wielu dalszych prac.

W rozwoju cukrzycy typu 2 podstawową rolę odgrywa insulinooporność. Insulina oddziałuje poprzez receptor insulinowy, zlokalizowany na powierzchni docelowych komórek. W maju 2016 r. na łamach „Nature Chemical Biology” grupa naukowców przedstawiła wynik swojego badania nad nowo odkrytą substancją, która hamuje aktywność enzymu odłączającego od cząsteczki receptora grupy fosforanowe i dzięki temu przyczynia się do poprawy jego funkcjonowania i wzrostu wrażliwości komórek na insulinę.

Podsumowując, warto pamiętać, że cukrzyca dotyczy wielu osób, a część z nich nie jest tego świadoma. Warto jej przeciwdziałać, a w razie zdiagnozowania trzeba zastosować odpowiednie leczenie, aby zapobiec powikłaniom. Jakość życia diabetyków nie musi być wcale gorsza niż osób zdrowych, tylko choroba powinna być rozpoznana we wczesnym stadium, tak by we właściwym momencie można było wdrożyć skuteczną terapię.

lek. Grzegorz K. Jakubiak
Katedra i Zakład Farmakologii w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

***

Fakty i mity

Nie jest prawdą, że cukrzyca bierze się bezpośrednio z jedzenia słodyczy. Istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2 jest nadmierna masa ciała, ale nie ma tutaj znaczenia, jaki rodzaj pokarmu ją spowodował.

Cukrzyca typu 2 najczęściej dotyczy osób otyłych, ale to nie znaczy, że nie może na nią zachorować osoba z prawidłową masą ciała. W rozwoju tego typu cukrzycy biorą udział również czynniki genetyczne czy też mała aktywność fizyczna. Cukrzyca typu 1 nie ma związku z nadmierną masą ciała.

Neuropatia autonomiczna w przebiegu cukrzycy jest jedną z najczęstszych przyczyn zaburzeń erekcji (dotyczy ok. 50% mężczyzn chorujących na cukrzycę).

***

Dieta bezglutenowa?

Obecnie mamy do czynienia z pewną modą na dietę bezglutenową. Nie ma to uzasadnienia w badaniach naukowych. Jedyna grupa pacjentów, dla których dieta bezglutenowa jest konieczna, to osoby cierpiące na celiakię lub alergię bądź nieceliakalną nadwrażliwość na gluten. Jak wynika z tegorocznych badań naukowców z Harvard University (prześledzono dane prawie 200 tys. osób), w przypadku ludzi z niższą ilością glutenu w diecie (poniżej 12 g dziennie) zwiększało się ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 2.

***

Substancje słodzące a cukrzyca

Dużo kontrowersji wywołują produkty spożywcze, w których cukier zastąpiono substancjami słodzącymi w celu obniżenia ich energetyczności. Pierwsza grupa to substancje wielokrotnie słodsze od cukru, niektóre nawet tysiące razy (w UE: acesulfam K, aspartam, sól aspartamu i acesulfamu cyklaminian, neohesperydyna DC, sacharyna, sukraloza, taumatyna, neotam, glikozydy stewiolowe). Dodaje się je do produktów żywnościowych w bardzo małych ilościach, co oznacza bliską zeru kaloryczność. Określono maksymalne dopuszczalne dzienne spożycie każdej z tych substancji. Są wśród nich zarówno substancje syntetyczne, jak i pochodzenia naturalnego.

Druga grupa to alkohole polihydroksylowe (ksylitol, sorbitol, erytrytol, mannitol, laktitol, izomalt, maltitol) o słodkości zbliżonej do cukru. Ich wartość energetyczna jest o ok. 40% mniejsza od cukru, z wyjątkiem erytrytolu o kaloryczności bliskiej zeru. Erytrytol nie jest także fermentowany przez bakterie jelitowe w przeciwieństwie np. do sorbitolu czy ksylitolu, które mogą wywoływać wzdęcia i biegunkę. Dla polioli nie określono maksymalnego dziennego spożycia.

Wszystkie intensywne substancje słodzące oraz erytrytol są określane jako niskokaloryczne substancje słodzące. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne oraz Polskie Towarzystwo Badań nad Otyłością potwierdzają bezpieczeństwo ich stosowania oraz zalecają zastępowanie nimi cukru w produktach spożywanych przez osoby z nadwagą, otyłością lub rozpoznaną cukrzycą typu 2. Jedynym słodzikiem, którego powinny unikać kobiety w ciąży, jest sacharyna. Bezpieczeństwo słodzików było także wielokrotnie oceniane przez Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności. Warto podkreślić, że produktów zawierających słodziki nie należy podawać niemowlętom i małym dzieciom, natomiast aspartam jest bezwzględnie przeciwwskazany w przypadku osób z fenyloketonurią.

***

Czego nie może robić cukrzyk?

Cukrzyca, zwłaszcza leczona insuliną, może stanowić przeciwwskazanie do prowadzenia pojazdów mechanicznych oraz wykonywania zawodów, w których mogłoby wystąpić niebezpieczeństwo dla chorego lub innych osób, spowodowane np. zaburzeniami świadomości w przebiegu hipo- lub hiperglikemii. Do takich zawodów należą m.in. kierowca, pilot, motorniczy, dekarz, policjant, żołnierz.

***

Nowoczesna kontrola glikemii

Pomocnym uzupełnieniem monitorowania stężenia cukru we krwi, szczególnie dla pacjentów z cukrzycą typu 1 o chwiejnym przebiegu, są systemy ciągłego monitorowania glikemii (CGM) oraz metoda skanowania (FGM). W obu przypadkach umieszczony w tkance podskórnej pacjenta sensor mierzy stężenie glukozy w płynie tkankowym. W systemie CGM informacja jest na bieżąco przesyłana do czytnika za pomocą transmitera, natomiast w systemie FGM czytnik „zapamiętuje” informacje, a użytkownik najrzadziej co kilka godzin przykłada czytnik do transmitera wbudowanego w sensor.