Anestezja czyli o tym, jak nie czujemy bólu

Jeszcze niecałe dwa wieki temu wszelkie operacje były dokonywane w zasadzie na żywca. Pod tym względem lepiej mieli nawet starożytni Sumerowie, którzy odkryli działanie takich substancji jak opium. W Egipcie stosowano przed operacją nalewkę z owocu mandragory lekarskiej. Na Dalekim Wschodzie sięgano po winny wyciąg z tojadu mocnego, zawierającego akonitynę. Powszechnie w różnych stronach używano alkoholu, który powodował zamroczenie pacjenta, ale były też pomysły budzące dziś zdziwienie, jak wkładanie w odbyt nieszczęśnika zapalonego cygara.

Niezależnie od metody tak naprawdę wtedy liczyła się szybkość działania chirurga. Niektórzy z lekarzy wsławili się tym, że potrafili wykonać amputację nogi w ciągu kilkudziesięciu sekund. Nie trzeba chyba dodawać, że śmiertelność sięgała wówczas 70%, również z tego powodu, że pojęcie aseptyki było całkowicie nieznane. Na szczęście dziś wszystko wygląda zupełnie inaczej. O pracy anestezjologa opowiada dr Magdalena A. Wysztygiel.

Dlaczego zostałaś anestezjologiem?
To dość długa historia. Zawsze chciałam być „zabiegowcem”, a najlepiej chirurgiem dziecięcym. Rzeczywistość początku lat 80. szybko zweryfikowała moje marzenia – dowiedziałam się, że kobieta chirurg to jak świnka morska: ani świnka, ani morska. Wyszło na to, że zostałam pediatrą. Ale bardzo lubiłam pracować z dziećmi, więc jakoś to było. Po półtora roku pracy w oddziale dziecięcym, wizyt domowych, poradni, szczepień... i po konflikcie z moim ówczesnym szefem postawiłam wszystko na jedną kartę. Poszłam do szefowej anestezjologów i zapytałam, czyby mnie nie chcieli. Chcieli! I jeszcze tego samego dnia wykonałam swoją pierwszą – udaną! – intubację tchawicy. Orzekli, że się nadaję. I zostałam. To już 34 lata!

A dlaczego? Bo szkoda było mi czasu na coś, do czego nie miałam serca. No i anestezjologia stanowiła dla mnie wyzwanie. To była wiedza tajemna i o wiele bardziej podobało mi się znieczulanie, takie trochę czarodziejskie działania, niż wypisywanie recept w poradni.

Jak zmieniła się praca anestezjologa przez te lata?
Nie bardzo... i bardzo! Na pewno nie zmienił się cel – trzeba zrobić tak, żeby pacjent poddawany jakiejkolwiek operacji przeszedł przez ten okres z jak najmniejszymi stratami, żeby był bezpieczny, żeby się nie bał, żeby go nie bolało, żeby spał, jeśli jest taka potrzeba, żeby mu było – oczywiście w miarę możliwości – wygodnie i ciepło, żeby skutki urazu okołooperacyjnego były jak najmniejsze. Nie zmienił się również podział znieczuleń – nadal mamy znieczulenie ogólne, miejscowe, regionalne. Natomiast zmieniło się chyba wszystko inne, począwszy od stosowanych leków, poprzez sprzęt używany podczas znieczulania czy monitorowania pacjenta, na sposobach i metodach znieczulania skończywszy.

Na początku mojej pracy podczas znieczulenia ogólnego miałam do dyspozycji stetoskop, aparat do mierzenia ciśnienia i aparat do znieczulenia, podający tlen i podtlenek azotu w ilościach i proporcjach ustawianych ręcznie, z uciskanego miarowo przeze mnie worka, gumowe wielorazowe rurki intubacyjne, no i oscyloskop, wielki aparat z ekranem wielkości dwóch pudełek zapałek, na którym kreśliła się krzywa zapisu EKG. Niestety ekran był tak mały, że było na nim widać tylko jedną ewolucję pracy serca. Ale był! I nic innego. Z tego wieloletniego ręcznego uciskania worka wynikła niespodziewana korzyść – otwieram (prawie) każdy słoik.

Potem pojawiły się kardiomonitory z prawdziwego zdarzenia. Już nie trzeba było przyklejać głowicy stetoskopu do klatki piersiowej w okolicy serca pacjenta i słuchać pracy tego narządu przez cały czas znieczulenia. Doszły też pulsoksymetry, kapnografy itd.

Nowoczesny aparat do anestezji to skomputeryzowane urządzenie sprzężone z kardiomonitorem wysokiej klasy, monitorami ciśnienia krwi, temperatury, zawartości tlenu, dwutlenku węgla i innych gazów i środków znieczulających w organizmie pacjenta, z respiratorem prowadzącym sztuczną wentylację pacjenta, parownikami do lotnych środków anestetycznych, urządzeniem do monitorowania głębokości znieczulenia i stopnia zwiotczenia mięśni. A są takie aparaty, w których oprócz zwykle zapisywanych parametrów życiowych i parametrów wentylacji zarejestrować można każdą podaną wcześniej dawkę leku, a potem wydrukować kartę przebiegu znieczulenia. Dzisiejsze stanowisko do anestezji to prawie kokpit samolotu.

Niepomiernie wzrosło bezpieczeństwo pacjenta i komfort pracy anestezjologa. Zmieniły się również leki, którymi się posługujemy – używamy środków nowoczesnych, o zróżnicowanym czasie działania, a rozwój technik chirurgicznych wymusił postęp w metodach i sposobach prowadzenia znieczulenia.

Kiedyś wszystko znieczulało się właściwie w ten sam sposób. Dziś można dobrać substancje chemiczne, metodę i sposób znieczulania do rodzaju wykonywanego zabiegu operacyjnego, tak aby było to najkorzystniejsze dla pacjenta. Pojawiły się metody operacyjne, m.in. laparoskopia, a także zabiegi endoskopowe, które wymagają zupełnie innego podejścia anestezjologa. I dziś np. inaczej znieczulamy pacjentów do laparoskopowego wycięcia pęcherzyka żółciowego, a inaczej do klasycznego, przebiegającego z otwarciem jamy brzusznej.

Jaki pacjent jest najtrudniejszy?
Dobrze przygotowany do planowego zabiegu pacjent wjeżdża na salę operacyjną spokojny. Natomiast trudnymi, najbardziej wymagającymi pacjentami są chorzy po dużych urazach, w podeszłym wieku, dzieci, osoby z towarzyszącymi obciążeniami, np. nadciśnieniem, chorobami serca, zaburzeniami metabolicznymi czy chorobami neurologicznymi.

Często w mediach słyszymy o śpiączce farmakologicznej. Co to takiego?
Śpiączka farmakologiczna to jest stan mający na celu danie szansy mózgowi na odpoczynek po urazie. To nic innego jak stan snu uzyskany poprzez podanie leków (nasennych, zmniejszających obrzęk mózgu, przeciwbólowych, poprawiających metabolizm komórek nerwowych). Uważa się, że dzięki takiemu wyciszeniu mózg może wykorzystać całą energię, cały dostarczany tlen na regenerację po np. stłuczeniu czy krwiaku. Burzliwe objawy pourazowe są bardzo niebezpieczne i energochłonne, zresztą nazywa się je burzą wegetatywną.

Sen wywołany podaniem leków jest teoretycznie odwracalny. I u zdrowego człowieka tak się dzieje. Jeżeli natomiast zaburzenia pracy mózgu po urazie są zbyt duże albo też ujawni się choroba, o której wcześniej nikt nie wiedział, to zaprzestanie podawania leków usypiających nie spowoduje, niestety, wybudzenia pacjenta...

À propos wybudzenia – jak często się zdarza śródoperacyjne?
Niezamierzony śródoperacyjny powrót świadomości, bo tak właściwie trzeba by to nazwać, jest zjawiskiem rzadkim, dotyczącym najwyżej 0,2% pacjentów poddanych znieczuleniu ogólnemu. Niezamierzony – bo zdarza się, że podczas niektórych zabiegów operacyjnych, np. neurochirurgicznych, pacjenta celowo się wybudza, aby ocenić jego reakcje na różne bodźce. Ale zasadniczo jest to niewątpliwie zdarzenie niepożądane. Kłopot w tym, że nie ma narzędzi do obiektywnej oceny takiej sytuacji. Niestety podczas trwania znieczulenia nie wiemy, czy konkretny pacjent doznaje takiego niezamierzonego powrotu świadomości, bo jest on doznaniem subiektywnym, przywoływanym dopiero po wybudzeniu. Może oznaczać tylko zapamiętane izolowane bodźce słuchowe, czyli odgłosy odkładanych narzędzi chirurgicznych, fragmenty rozmów personelu, ale także doznania dotykowe (obecność rurki intubacyjnej, dotykanie przez chirurgów). Gorzej, jeśli towarzyszą mu ból lub wrażenie paraliżu. I w sumie nigdy nie wiemy, czy świadomość powróciła na cały czas trwania zabiegu, czy tylko pojawiła się w jego początkowej czy końcowej fazie. Tak się składa, że słuch jest ostatnim zmysłem, jaki tracimy po znieczuleniu, i pierwszym, który zaczyna działać podczas wybudzania. Wiadomo o tym od bardzo dawna, stąd też wymóg ciszy na sali operacyjnej. Pacjent znieczulony nie jest głuchy!

Niewątpliwie dobre przygotowanie pacjenta do zabiegu, prawidłowa premedykacja, uważne stosowanie leków z różnych grup, działających w różnych mechanizmach, minimalizują ryzyko pojawienia się takiego niechcianego wybudzenia. Wbrew powszechnym obawom ból podczas znieczulenia ogólnego jest zjawiskiem jeszcze rzadszym, dotyczyć może w przybliżeniu 10% z 0,2% pacjentów doznających niezamierzonego wybudzenia śródoperacyjnego.

Opowiedz pokrótce o etapach znieczulenia ogólnego – jak widzi to lekarz i co powinien odczuwać pacjent.
Znieczulenie ogólne można podzielić na trzy fazy: wprowadzenie do znieczulenia, jego podtrzymywanie i wybudzanie. Patrząc od strony pacjenta, powinno wyglądać to mniej więcej tak: po przybyciu na salę operacyjną pacjent trafia w ręce zespołu anestezjologicznego. Potwierdzamy tożsamość pacjenta i rodzaj zabiegu, jaki ma być wykonany. Pacjenci czasem dziwią się, że ciągle pytamy „jak się pan nazywa?”, ale jest to wymóg bezpieczeństwa, chcemy uniknąć pomyłki. Potem pielęgniarka anestezjologiczna zakłada pacjentowi aparat do mierzenia ciśnienia, nakleja na skórę klatki piersiowej elektrody do EKG, wkłuwa się do żyły na ręce, podłącza kroplówkę, objaśniając każdą tę czynność i uprzedzając pacjenta, że teraz będzie ściskało rękę, będzie zimne, będzie ukłucie itp. O wiele łatwiej jest znieść nieprzyjemne doznania, wiedząc, że nastąpią. Te przygotowania trwają kilka minut. Potem pacjent dostaje tlen do oddychania z maski i pierwsze leki do żyły. Mówimy, że po np. drugim albo trzecim leku pacjent zaśnie, że wcześniej może się zakręcić w głowie, może się zrobić ciepło, może zamrowić twarz, może czasem zaboleć żyła. Pacjent usypia. Robi się miło, ciepło, a po chwili słychać głos: „Proszę otworzyć oczy! Jest po operacji, proszę się obudzić!”. I tych oczu bardzo, bardzo nie chce się otworzyć! Nic nie dokucza, nie dolega, nic nie przeszkadza... cudna chwila! A potem już robi się jasno, coś drapie w gardle, czasem się kaszle, czasem ma się zatkany nos, czasem odczuwa się pobolewanie w operowanym miejscu, potem jeszcze tylko przełożenie na łóżko lub wózek i powrót na salę chorych.

A z naszej strony? Pacjent śpi, zakładamy rurkę intubacyjną, włączamy respirator, pogłębiamy znieczulenie i zespół operacyjny przystępuje do działania. Zadaniem anestezjologa jest podtrzymywanie znieczulenia wystarczająco głębokiego, żeby operator miał jak najlepsze warunki do przeprowadzenia operacji, i na tyle płytkiego, aby było to bezpieczne dla pacjenta. Stale kontrolujemy wszystkie dostępne parametry życiowe chorego, ilość podanych płynów infuzyjnych, kontrolujemy ilość utraconej przez pacjenta krwi, podajemy kolejne leki w miarę potrzeby, obserwujemy pole operacyjne, szukamy oznak jakichkolwiek niepożądanych zdarzeń i w razie potrzeby natychmiast na nie reagujemy. Dokumentujemy także wszystko w karcie znieczulenia, zapisując regularnie i starannie wartości kontrolowanych parametrów oraz czas i dawkę kolejno podawanych leków. I tak przez cały zabieg, do założenia ostatniego szwu. Potem następuje etap wybudzania – spłycamy znieczulenie, pozwalamy na powrót własnego oddechu pacjenta, usuwamy rurkę intubacyjną, wraca świadomość i już. Wydolnie oddychającego, nieodczuwającego bólu pacjenta ze stabilnymi ciśnieniem krwi i pracą serca oddajemy na salę pooperacyjną.

To może teraz nieco bardziej szczegółowo: mamy znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe. Czym to się różni?
Znieczulenie zewnątrzoponowe i znieczulenie podpajęczynówkowe są do siebie podobne ze względu na podstawy anatomiczne, miejsce działania analgetyku, szczegóły techniczne i następstwa fizjologiczne. Kolejność blokady jest w obu metodach identyczna. Różni je miejsce podania leku, czas wystąpienia i trwania blokady oraz jej głębokość. Znieczulenie podpajęczynówkowe (czyli rdzeniowe) uzyskuje się poprzez podanie środka analgezji przewodowej do przestrzeni płynowej (płynu mózgowo-rdzeniowego) zawartej pomiędzy oponą twardą a oponą miękką. Blokada następuje w ciągu kilku minut po podaniu leku i jest głębsza – tzn. pacjent zwykle nie ma możliwości poruszenia np. nogami. Z kolei znieczulenie zewnątrzoponowe uzyskuje się poprzez podanie takiego leku do przestrzeni zawartej pomiędzy blaszkami opony twardej, wyściełającej kanał kręgowy. Tu znieczulenie zaczyna działać po 20–30 min od podania leku. Znieczulenie trwa dłużej, ale jest płytsze – nie blokuje ruchu w takim samym stopniu jak znieczulenie podpajęczynówkowe.

A dlaczego podpajęczynówkowe rozwija się etapami? Dlaczego początkowo czuje się ciepło w pośladkach i stopach?
Stopniowe pojawianie się blokady wynika z rozprzestrzeniania się środka znieczulającego. Włókna nerwowe znajdujące się w miejscu najwyższego stężenia leku (w miejscu nakłucia) blokowane są pierwsze, więc wyłączenie czucia i czynności ruchowych w unerwianych przez nie okolicach (krocze, pośladki) następuje najwcześniej. Powrót czucia i możliwości ruchu kończyn, czyli ustępowanie znieczulenia, z tych samych przyczyn też jest stopniowy, najwcześniej ustępuje z miejsc, które znieczuliły się ostatnie.

Dlaczego powikłaniem jest spadek temperatury ciała?
To nie jest tak naprawdę powikłanie – to niepożądane działanie znieczulenia podpajęczynówkowego na układ krążenia. Mamy do czynienia z blokadą włókien nerwowych współczulnych zaopatrujących naczynia krwionośne, co w konsekwencji wywołuje rozszerzenie tętnic, tętniczek oraz dużych i małych żył. Efektem jest spadek ciśnienia tętniczego krwi, a rozszerzenie naczyń krwionośnych ułatwia ucieczkę ciepła z organizmu.

Skąd się biorą nudności i wymioty?
Nudności i wymioty występują zazwyczaj zaraz po zadziałaniu znieczulenia i są związane ze spadkiem ciśnienia tętniczego krwi. W późniejszym okresie już zwykle się nie pojawiają.

Dlaczego nie wolno podnosić głowy po takim znieczuleniu?
Do niedawna pacjentowi po znieczuleniu podpajęczynówkowym nakazywano, by leżał płasko i nie unosił głowy – miało to zapobiegać tzw. popunkcyjnym bólom głowy powodowanym przez wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego do przestrzeni zewnątrzoponowej przez otwór pozostały po nakłuciu igłą. Obecnie uważa się, że nie ma żadnych podstaw, aby zakazywać pacjentom unoszenia głowy, wstawania (po ustąpieniu blokady) czy nakazywać leżenie na płasko, bez poduszki. Nie ma to wpływu na częstość występowania zespołu popunkcyjnego. Natomiast wpływ taki ma sprzęt użyty do wykonania znieczulenia – obecnie dostępne są cieniutkie igły ze stożkowatym zakończeniem, które nie pozostawiają otworu po nakłuciu, stąd ryzyko takich bólów głowy jest niewielkie.

Ewolucja czy rewolucja? Jak widzisz przyszłość anestezjologii?
Moim zdaniem zdecydowanie ewolucja. I to mocno rozkrzewiona. Nowe techniki operacyjne wymagają nowych sposobów znieczulania. Już teraz obserwujemy silną polaryzację – kardioanestezja, neuroanestezja, torakoanestezja, anestezjologia dziecięca. Znieczulenie do operacji serca zdecydowanie różni się od znieczulenia do operacji neurochirurgicznej.

Choć rewolucyjnych elementów też można się spodziewać – od jakiegoś czasu np. w niektórych przypadkach odstępuje się od stosowania opiatów podczas znieczulenia bądź radykalnie zmniejsza ich dawki, zastępując je innymi środkami. Co będzie dalej? Zobaczymy.

Rozmawiał Mirosław Dworniczak

***

Gazy stosowane w anestezji wziewnej

W latach 20. XIX w. Henry Hickman usypiał (a właściwie podduszał) zwierzęta dwutlenkiem węgla. Dekadę później Humphry Davy prowadził doświadczenia na ludziach, używając par eteru etylowego oraz podtlenku azotu, ale w tym przypadku chodziło o zastosowanie rekreacyjne, a nie medyczne. Wyniki tych prób skłoniły Crawforda Longa do użycia w marcu 1842 r. par eteru podczas operacji usunięcia guza szyi u pacjenta. Tę datę uznaje się za początek współczesnej anestezji. W 1844 r. podtlenek azotu zaczął być stosowany zarówno w klasycznej chirurgii, jak też w stomatologii przy ekstrakcji zębów. Nieco później do grupy gazów znieczulających dołączył chloroform. Spośród tych gazów jedynie podtlenek azotu jest stosowany współcześnie.

W nowoczesnej anestezjologii używa się także pochodnych eteru, ale mają one w cząsteczce zwykle kilka atomów fluoru. W porównaniu z eterem i chloroformem są znacznie bezpieczniejsze w użyciu ze względu na zdecydowanie ograniczone działania niepożądane.

***

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Nie zawsze do wykonania operacji konieczne jest znieczulenie ogólne, szczególnie gdy procedura dotyczy dolnej połowy ciała. W takim przypadku wykonuje się należące do grupy blokad centralnych znieczulenie zewnątrzoponowe, znane od niemal 100 lat. Pierwszy zaczął je stosować regularnie w latach 20. XX w. hiszpański lekarz wojskowy Fidel Pagés, który technikę tę poznał w Wiedniu w czasie I wojny światowej. Jest ono wykorzystywane zarówno w przypadku operacji, jak i wtedy, gdy celem jest zniesienie uporczywego bólu u pacjenta. Podaje się je często w poważnych operacjach stawów biodrowych lub kolanowych, jak też kardiochirurgicznych, a obecnie również coraz częściej podczas porodu, w tym także cesarskiego cięcia. W każdym przypadku o rodzaju znieczulenia decyduje anestezjolog, oczywiście po uzyskaniu świadomej zgody pacjenta.