Paweł Rajwa: najważniejsze to nie przespać momentu na leczenie raka prostaty

Paweł Walewski: W swoje 50. urodziny wybierze się pan na badanie gruczołu krokowego per rectum czy odda krew, by sprawdzić poziom białka świadczący o niekorzystnych zmianach w tym gruczole?

Paweł Rajwa: Gdybym dzisiaj był w tym wieku, zdecydowałbym się na oba. Kiedy za dwie dekady skończę 50 lat, żadne nie będzie mi potrzebne.

Staną się bezużyteczne?

Zastąpią je doskonalsze metody wykrywania nieprawidłowości w prostacie.

Mimo to dziś jednak je pan zaleca?

Nie mamy innych ogólnodostępnych testów, by wyselekcjonować pacjentów z podwyższonym ryzykiem nowotworu gruczołu krokowego. Samego testu PSA (skrót od Prostate Specific Antigen, swoistego antygenu sterczowego wykorzystywanego do wykrywania oraz śledzenia przebiegu raka prostaty – przyp. red.) nie poleca się już do badań przesiewowych, ale wciąż jest wygodny, bo wystarczy pobrać krew z żyły. Tyle że jednorazowa analiza o niczym nie przesądza. Jeśli zgłosi się do mnie mężczyzna z wynikiem powyżej normy, nie zaniepokoję się tym, lecz zlecę powtórne badanie oraz ocenę objętości gruczołu. Bo im jest większy, tym wyższy będzie poziom PSA.

Potrafi to ocenić urolog podczas badania palcem?

Tak. Dodatkowo sprawdzi spoistość i twardość oraz przekona się, czy struktura jest podejrzana nowotworowo – będzie tak, kiedy wyczuje na jej powierzchni guzki. Jeśli dotyk sprawi pacjentowi ból, można domyślić się stanu zapalnego. Kłopot polega na tym, że polegamy tu na subiektywnych odczuciach lekarza. Dlatego ja już dziś przy niepewnych wynikach PSA zalecam dalsze badania, które pomogą lepiej ocenić ryzyko.

Mała prostata i jednocześnie dwucyfrowy wynik PSA – czy można już postawić rozpoznanie raka?

Na pewno stwierdzić, że ryzyko jest większe, i wtedy wykonać rezonans magnetyczny. Jego wynik będzie wskazówką, czy pacjent powinien mieć wykonaną biopsję, czyli pobrany igłą z prostaty fragment uwidocznionej zmiany w celu zbadania pod mikroskopem.

Pan wykazał przecież w swoich pracach, że rezonans nie jest w pełni wiarygodny w finalnym rozpoznaniu tego nowotworu.

W diagnostyce pierwotnej, czyli gdy zgłasza się na to badanie pacjent, który jeszcze nie ma go rozpoznanego, rezonans sprawdza się całkiem dobrze. Choć mówiąc precyzyjniej: to jest najlepsze narzędzie do wykluczenia agresywnego raka. Jeśli w uzyskanym obrazie rezonansu nie widać podejrzanego ogniska, to mamy ponad 80 proc. pewności, że go tam nie ma. Przy wyniku dodatnim, kiedy dostrzegamy coś niepokojącego, ryzyko nowotworu waha się między 15 a 70 proc., bo stuprocentowej pewności też nigdy mieć nie można.

Moje badania z 2021 r. dotyczyły zaś chorych poddawanych tzw. aktywnemu nadzorowi, u których nowotwór już został wykryty, ale w stadium niskiego ryzyka – w tym wypadku zdolność do wytworzenia przerzutów w ciągu 15 lat nie przekracza 10 proc. Wykazałem, że rezonans magnetyczny nie wystarcza u takich pacjentów do monitorowania ewentualnego rozwoju nowotworu: kiedy daje wynik fałszywie negatywny – łatwo przeoczyć, że złośliwieje; gdy jest fałszywie pozytywny – choremu zleca się niepotrzebne biopsje.

Co jest zatem właściwsze u mężczyzn poddawanych aktywnemu nadzorowi?

Na podstawie moich badań zalecono w ostatnich europejskich wytycznych, aby niezależnie od rezonansu, co 2–3 lata wykonywać biopsje kontrolne oraz mieć na uwadze inne czynniki kliniczne, np. wyniki poprzednich biopsji czy choroby współistniejące.

Być tak regularnie kłutym to dla chorych chyba perspektywa stresująca.

Jeśli mężczyzna ma 50 lat i guzek w prostacie, trzeba być bardziej uważnym, aby nie przespać momentu, kiedy zacznie się stawać agresywny. Dlatego musimy go również agresywniej monitorować. Ale u mężczyzn po 70., u których rozpoznano takiego raka – powiedzmy – dwa lata temu i w tym czasie przebyli zawał serca lub udar, to nawet jeśli nastąpi progresja, nie odniosą korzyści z agresywnego nadzoru i leczenia, ponieważ w ich wypadku ten rak nie jest problemem w porównaniu z ogólnym stanem zdrowia. Im regularnych biopsji nie trzeba więc zalecać.

Naprawdę większość pacjentów żyjących z tym nowotworem wcale nie na niego umrze! Oczywiście 50-latkowie będą mieć to ryzyko większe, ale również u nich metoda aktywnego nadzoru, czyli monitorowanie zamiast leczenia, jest zdecydowanie bezpieczna. Po odpowiedniej edukacji na temat potencjalnego przebiegu ich choroby, nie odczuwają oni większego stresu i cieszą się dobrą jakością życia – w porównaniu z metodą leczenia radykalnego zdecydowanie rzadziej żałują swojej decyzji co do wyboru postępowania.

Próbuje pan mnie przekonać, że wykrytej w gruczole krokowym zmiany nowotworowej nie trzeba usuwać?

Połowa chorych ma tego raka w stadium niskiego ryzyka – to są tysiące mężczyzn, których powinniśmy zacząć leczyć dopiero w momencie, gdy komórki guza stają się agresywne i mogą dawać przerzuty do kości, węzłów chłonnych albo płuc. Sporo czasu poświęcam na rozmowy z takimi 50- i 60-latkami, tłumacząc, że nie ma sensu rozpoczynać kuracji lekami, ani decydować się na operację, ponieważ w żaden sposób nie poprawi to ich rokowania. Co najmniej połowa może uniknąć leczenia, a wraz z nim ryzyka poważnych powikłań.

Przecież rak prostaty jest po raku płuca i jelita grubego trzecim głównym zabójcą mężczyzn! Skoro co najmniej połowa nie musi go leczyć, to dlaczego ok. 8 tys. rocznie umiera?

Bo jest to choroba niejednorodna, z różną dynamiką oraz często wykrywana w stadium agresywnym, bardziej zaawansowanym. Istnieją pewne cechy, które podpowiadają, którzy pacjenci są obciążeni największym ryzykiem zgonu – czyli kogo trzeba leczyć natychmiast w momencie diagnozy – i jest to mniej więcej co drugi chory. Czy część będzie leczona niepotrzebnie? Owszem, ale z drugiej strony u pozostałych poprawimy rokowanie i jakość życia.

Czy łatwo wykryć we wczesnym stadium raka, który jest agresywny?

Przeważnie można to określić na podstawie specyficznych cech już w momencie diagnozy. Wielu pacjentów ma agresywny guz zlokalizowany tylko w prostacie, bez przerzutów – więc jeśli go usuniemy, jest duża szansa, że ta pojedyncza interwencja ich wyleczy. Niestety u 10 proc. występują już przerzuty. Dotychczas starano się opóźniać ich rozwój, ale rokowanie nie przekraczało 5 lat życia. Nowe terapie, a przede wszystkim spersonalizowanie kuracji, drastycznie je poprawiają. Moim zdaniem wielu mężczyzn z tej grupy, do niedawna nieuleczalnie chorych, będzie mogło wkrótce też zostać wyleczonych.

Skąd ten optymizm?

Z powodu nowej idei, jaką jest personalizacja leczenia, czyli dopasowanie odpowiedniej kuracji do odpowiedniego pacjenta w odpowiednim czasie. Są guzy, które bezwzględnie trzeba usunąć operacyjnie. Są inne, które zniszczy radioterapia. A są też takie, których leczenie zaczniemy od podawania hormonów i innych leków.

Koncentruje pan teraz swoje prace na wydłużaniu życia chorym z tą najbardziej agresywną postacią raka gruczołu krokowego. Co tu się musi najpierw zmienić?

Trzeba dążyć do tego, by na jak najwcześniejszym etapie diagnozy umieć oszacować, który pacjent na jakim podejściu do leczenia najbardziej skorzysta. Śmiertelność w tym raku, w stosunku do wykrywanych przypadków, jest wciąż tak katastrofalna, ponieważ ktoś odpowiednio nie zinterpretował rezonansu magnetycznego we właściwym czasie albo 50-latek nie zgłosił się do urologa na badanie per rectum i test PSA, albo ktoś mu powiedział, że wszystko w porządku i nie powtórzono badania za 2–3 lata aby zobaczyć, czy nie doszło do rozwoju raka. Wciąż nie wyłapujemy tych agresywnych guzów we wczesnym stadium, bez przerzutów – które potencjalnie można wyleczyć.

Wierzę też, że ogromne znaczenie będą miały nowe metody obrazowania. Mamy już nowe narzędzie – PSMA-PET (prostate-specific membrane antygen-PET) – które za pomocą podanych dożylnie radioznaczników jest w stanie wykryć komórki rakowe dużo precyzyjniej niż tomografia komputerowa i scyntygrafia. Te standardowe metody nie wykrywają obecnie 20 proc. przerzutów, więc jeśli PSMA-PET jest skuteczniejszy u 20 proc. pacjentów z agresywnym rakiem prostaty, będzie można lepiej dopasować u nich właściwą terapię.

Bo czy możemy wyleczyć raka poprzez usunięcie albo napromienienie gruczołu, jeśli pozostawimy niezauważone przerzuty, które dalej się rozwijają? Wkrótce w najlepszym czasopiśmie urologicznym na świecie – „European Urology” – ukaże się moja najnowsza praca, w której wraz z radioterapeutą dr. Marcinem Miszczykiem udowadniamy, że celowane napromienienie lub chirurgiczne usunięcie tych pojedynczych przerzutów widocznych w badaniu PSMA-PET daje wielu chorym przeżycie wolne od progresji nowotworu.

Czy wybrał pan urologię właśnie dlatego, że wiele w niej jeszcze można zmienić?

Taki pomysł przyszedł mi do głowy już na czwartym roku studiów, ponieważ na zajęciach, jakie odbywaliśmy w klinice, gdzie teraz pracuję, spotkałem nauczycieli, którzy potraktowali mnie bardzo poważnie. Na większości oddziałów studenci zazwyczaj nie mają wielu okazji, by przekonać się, co dobrego daje nauka i praca w relacji mistrz–uczeń. Ja miałem szczęście spotkać w Zabrzu prof. Andrzeja Paradysza i zespół, dla którego byłem od razu młodszym kolegą. Otrzymywałem wskazówki i poświęcano mi uwagę. Dano mi po prostu szansę, której nie chciałem zmarnować.