Czas uznać borderline za długi cień traumy

Gdy dwie zimy temu w następstwie wypalenia zawodowego Ann wylądowała w szpitalu, zaczęła mieć niepokojące sny. Obrazy z jej ojcem zamieniły się w bolesne retrospekcje scen fizycznego i psychicznego znęcania się w dzieciństwie.

Ann (imię zmienione ze względu na prywatność), samotna matka trzech córek, dorastała we wschodnich Niemczech, godzinę jazdy od stolicy kraju, Berlina. Dzieciństwo spędziła wśród alkoholików, którymi byli m.in. ojciec i dziadek. Po szkole często przychodziła do pustego domu, a powrót rodziców nie przynosił ukojenia. Zarówno matka, jak i ojciec byli agresywni fizycznie i emocjonalnie. Jako nastolatka była wielokrotnie gwałcona. Straciła też bliską przyjaciółkę, która po zajściu w ciążę została zamordowana przez własnego ojca.

Ze wszystkich tych okropności Ann najbardziej boli to, jak mało jej rodzice się o nią troszczyli. Kiedy powiedziała matce, że została zgwałcona, ta odparła, że Ann sama jest winna tej napaści. Kiedy jadąc rowerem do pracy została potrącona przez samochód, ojciec bez współczucia powiedział: „Wstawaj, wszystko jest w porządku” i polecił jej jechać dalej. Dopiero gdy podbiegła do niej przerażona koleżanka, pytając, dlaczego ma zakrwawioną głowę, Ann zdała sobie sprawę, jak poważny był to wypadek. „To dla mnie najbardziej dotkliwe – mieć rodziców, którzy nie widzą w tobie człowieka” – mówi Ann. Jej głos zaczyna drżeć, oczy wypełniają się łzami.

Ze wspomnień Ann wynika, że była złym, agresywnym dzieckiem, które zmagało się z kontrolowaniem emocji i skutecznym komunikowaniem się z innymi. Jako nastolatka dwukrotnie podejmowała próby samobójcze, a jako osoba dorosła (obecnie jest po czterdziestce) miała skłonność do ryzykownych zachowań, jak zbyt szybka jazda lub często odczuwana potrzeba ranienia się, rozdrapywania skóry. Było to tak kompulsywne, że w niektóre poranki budziła się z zakrwawionymi ramionami. Nadal jednym z jej największych problemów jest panowanie nad emocjami – gdy się pojawiają, szybko stają się przytłaczające. Jak mówi: „muszę wtedy natychmiast z kimś porozmawiać, boję się, że coś sobie zrobię”.

Ann poznałam w Centralnym Instytucie Zdrowia Psychicznego (znanym jako ZI – to akronim niemieckiej nazwy), który obejmuje kilka kwartałów zwartego, przypominającego siatkę centrum Mannheim, średniej wielkości miasta w południowo-zachodnich Niemczech. Tam Ann jest leczona z powodu złożonego zespołu stresu pourazowego (complex PTSD), zespołu ciężkich i uporczywych objawów będących następstwem długotrwałej traumy, oraz zaburzenia osobowości typu borderline (borderline personality disorder, zaburzenie osobowości z pogranicza BPD), stanu charakteryzującego się intensywnymi, niestabilnymi emocjami, które niekorzystnie wpływają na obraz samego siebie i relacje z otoczeniem oraz któremu często towarzyszą samookaleczenia i zachowania samobójcze.

BPD i złożony PTSD mają wiele cech wspólnych, takich jak trudności w panowaniu nad emocjami i niestabilna samoocena.

Kluczową różnicą jest jednak to, że złożony PTSD wyraźnie określa stan jednostki jako reakcję na traumę, podczas gdy BPD nie. Wielu pacjentów spełnia kryteria obu zaburzeń. Jednak stopień udziału traumy w BPD jest przedmiotem ożywionej debaty wśród psychiatrów i psychologów.

Badania pokazują, że od 30 do 80% osób z BPD spełnia kryteria zaburzenia związanego z traumą albo mówi o traumatycznych przeżyciach. Większość klinicystów, którzy badali lub leczyli osoby z BPD, zgadza się, że nie wszystkie osoby, u których zdiagnozowano tę chorobę, przeszły traumę – przynajmniej w takiej formie, jaka tradycyjnie za traumę uchodzi. Jednak coraz więcej wskazuje na to, że przyjęte znaczenie „traumy” nie jest tak oczywiste: nawet jeśli przykre doświadczenia nie pasują do podręcznikowej definicji traumy, mogą pozostawiać trwałe ślady w mózgu i zwiększać ryzyko rozwoju takich zaburzeń psychicznych, jak BPD.

Te spostrzeżenia podważają definicję i leczenie BPD. Niektórzy klinicyści i pacjenci sugerują zmianę nazwy „BPD” na „złożony PTSD”, argumentując, że nakładanie się tych dwóch schorzeń jest dostatecznie znaczące, aby wyeliminować poprzednią nazwę diagnostyczną. BPD jest od dawna mocno krytykowane nawet przez specjalistów od zdrowia psychicznego – niektórzy z nich wykluczają pacjentów jako manipulujących, trudnych i odpornych na leczenie. Inni twierdzą, że chociaż nie każda BPD jest złożonym PTSD, dowody na to, że wczesne czynniki stresogenne odgrywają rolę w jej rozwoju, są wystarczające, aby skorygować jej etykietę. „Myślę, że zaburzenie osobowości borderline nie jest zaburzeniem osobowości. O wiele lepiej pasuje do zaburzeń związanych ze stresem, ponieważ wiemy od naszych pacjentów, że nie ma zaburzenia borderline bez ciężkiego, wczesnego stresu interpersonalnego” – uważa Martin Bohus, psychiatra z ZI.

Rozmyte granice

Kiedy Bohus był stażystą klinicznym, jedną z pierwszych scen, na jakie się natknął na oddziale psychiatrycznym, był widok kobiety malującej podłogę krwią ze swoich samookaleczeń. Kiedy Bohus zapytał o nią starszego psychiatrę, ten powiedział krótko: „Och, to tylko pacjentka z borderline. Nic nie poradzisz. Po prostu ją wypuść.”

„A jeśli popełni samobójstwo?” – zapytał Bohus.

„Nigdy się nie zabijają – odparł psychiatra. – Tylko mówią, że to zrobią”. Bohus za radą swojego mentora wypisał kobietę. Niedługo potem odebrała sobie życie.

To było pierwsze z wielu doświadczeń w trakcie kilkudziesięcioletniej praktyki, które sprawiły, że Bohus, obecnie uznany blisko 60-letni psychiatra, uświadomił sobie, że coś jest nie tak ze sposobem, w jaki klinicyści traktują osoby z BPD. „W tamtych czasach dominowało niezwykle konserwatywne, powiedziałbym wręcz wrogie, paternalistyczne nastawienie do pacjentów” – mówi Bohus.

Termin „borderline” wprowadził w latach 30. niemiecko-amerykański psychiatra Adolph Stern, używając go do opisania stanu znajdującego się na niewyraźnej granicy pomiędzy nerwicą – dolegliwościami psychicznymi, takimi jak depresja i lęk, którym nie towarzyszą halucynacje ani urojenia – a psychozą, w której ludzie nie rozróżniają tego, co jest rzeczywistością, a co nie jest. Stern napisał, że tacy pacjenci są „niezwykle trudni do skutecznego leczenia jakąkolwiek metodą psychoterapeutyczną”.

„Borderline” było przez wiele lat mglistym pojęciem. Oficjalną diagnozą stało się dopiero w latach 70., gdy John Gunderson, psychiatra ze szpitala McLean w Massachusetts, dokładnie zbadał i scharakteryzował grupę pacjentów, u których błędnie zdiagnozowano schizofrenię. Gunderson wskazał sześć kluczowych cech wspólnych dla tych osób. Obejmowały one: intensywne emocje – zwykle wrogie lub depresyjne, impulsywne zachowania, krótkie doznania psychotyczne, chaotyczne relacje, dziwaczne odpowiedzi w nieustrukturyzowanych testach psychologicznych oraz zdolność do podtrzymywania pozorów normalności.

Niedługo potem, w roku 1980, „zaburzenie osobowości borderline” pojawiło się w trzecim wydaniu Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), głównego podręcznika używanego w Ameryce Północnej przez psychiatrów i psychologów oraz w celach badawczych i diagnostycznyych na całym świecie. Diagnoza pomogła zintensyfikować badania nad przyczynami choroby i opracowaniem terapii dla pacjentów. Długotrwałe badania prowadzone przez Gundersona i jego współpracowników wykazały również, że pomimo powszechnego przekonania, że borderline jest przewlekłą, nieuleczalną chorobą, większość pacjentów jednak w końcu wraca do zdrowia.

To, jaki jest związek między borderline a innymi zaburzeniami osobowości – ogólnie definiowanymi jako trwałe wzorce myślenia i zachowania, które odbiegają od oczekiwań społecznych i powodują zarówno indywidualne, jak i interpersonalne problemy – pozostaje kontrowersyjne. Kiedy po raz pierwszy zaburzenie borderline pojawiło się w DSM, zostało sklasyfikowane jako jedno z kilku odrębnych zaburzeń osobowości definiowanych przez specyficzne cechy. Na przykład zaburzenie narcystyczne charakteryzuje się wyniosłością, egocentryzmem i brakiem empatii.

BPD jest częściej diagnozowane u kobiet.

Ale niektóre badania sugerują, że liczba mężczyzn i kobiet z tym zaburzeniem jest mniej więcej taka sama. Pozorna różnica może wynikać z większej chęci kobiet do korzystania z opieki psychiatrycznej, a także z rozbieżnych prezentacji dolegliwości, które zwiększają prawdopodobieństwo zdiagnozowania u mężczyzn narcystycznych, antyspołecznych lub innych zaburzeń osobowości. Takie nakładanie się objawów skłaniało wielu klinicystów i badaczy do wskazywania na niedostatek dowodów potwierdzających istnienie różnych klas zaburzeń. Zamiast tego optowali oni za tzw. modelem wymiarowym, w którego ramach jedna, szeroka klasa zaburzeń osobowości charakteryzowałaby się różnym nasileniem objawów i obecnością pewnych cech u pacjenta.

Inni eksperci stanowczo sprzeciwiali się rekonstrukcji istniejącego systemu. Wśród nich byli Gunderson i Bohus, którzy twierdzili, że duża liczba badań określonych zaburzeń, zwłaszcza BPD, doprowadziła do specyficznych, dostosowanych terapii, a przyjęcie zupełnie nowego modelu zakłóciłoby ten postęp i zaszkodziło pacjentom. Wersja Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD) z 2019 roku – opublikowanego przez Światową Organizację Zdrowia kanonu diagnostycznego – przyjęła nowy model wymiarowy, ale zachowała odrębność borderline, aby uspokoić zwolenników diagnozy. DSM, ostatnio zaktualizowany w 2013 roku, zachował kategorie i zawierał alternatywne ramy diagnostyczne z podejściem wymiarowym. (Zarówno DSM, jak i ICD są szeroko stosowane przez klinicystów i badaczy zajmujących się zdrowiem psychicznym na całym świecie, ale ten ostatni jest częściej stosowany przy określaniu schorzeń w celach ubezpieczeniowych).

Pojawiają się kontrowersje. Jedni specjaliści, jak Carla Sharp, dyrektorka Developmental Psychopathology Lab w University of Houston, sugerują, że cechy osobowości z BPD dotyczą wszystkich zaburzeń osobowości. Inni, jak Bohus, twierdzą, że BPD jest wyjątkowe i wiąże się specyficznie z traumatycznymi doświadczeniami w przeszłości. Nie jest jasne, w jaki sposób czyjeś przeżycia wpływają na inne zaburzenia osobowości. Większość dotychczasowych badań dotyczących zaburzeń osobowości dotyczyła osób z BPD, ponieważ częściej niż inni z takimi zaburzeniami szukają pomocy. Julian Ford, psycholog kliniczny z University of Connecticut School of Medicine, zauważa, że chociaż postrzega traumę jako potencjalny czynnik przyczyniający się do wszystkich zaburzeń osobowości, brakuje badań na ten temat. „Istnieje wystarczająco dużo badań, aby wskazać, że trauma może odgrywać rolę praktycznie w każdym zaburzeniu osobowości – mówi Ford. – Czy prowadzono badania, by ustalić, jaka dokładnie jest ta rola – tego nie wiem”.

Skóra emocjonalna

Bohus pamięta, że gdy był psychiatrą w Weill Cornell Hospital w White Plains w stanie Nowy Jork, wiele mu dało obserwowanie dwóch radykalnie różnych sposobów leczenia osób z BPD. Na jednym oddziale pacjentom aplikowano wiele leków, klimat wokół nich był nieprzyjazny i pełen nieufności – większość pozostawała na oddziale rok lub dłużej. Na drugim oddziale pacjentom okazywano ciepło i wsparcie, zachęcano do wzajemnej pomocy w rozwijaniu umiejętności, które umożliwiłyby im tolerowanie cierpienia – większość z nich odczuła wyraźną poprawę w ciągu kilku miesięcy.

Na tym drugim oddziale stosowano metodę leczenia opracowaną przez amerykańską psycholog kliniczną Marshę Linehan, u której zdiagnozowano BPD. Tuż przed ukończeniem szkoły średniej Linehan została przyjęta na oddział zamknięty Institute of Living, szpitala psychiatrycznego w Hartford w stanie Connecticut. Tam pocięła sobie kończyny ostrymi przedmiotami, przypalała się papierosami i rozbiła sobie głowę o podłogę. Lekarze zastosowali wiele zabiegów – oprócz leków były to elektrowstrząsy, izolacja i terapia zimnem (była przywiązana do łóżka i owinięta w koce chłodzące) – z których większość, zdaniem Linehan, zapewne bardziej szkodziła, niż pomagała.

To doświadczenie, które Linehan opisuje we wspomnieniach jako „zstąpienie do piekieł”, zmotywowało ją do poświęcenia swojego życia, by pomagać innym osobom, cierpiącym na taką, jak ona, dolegliwość. Linehan zwróciła uwagę na chwiejność emocjonalną jako siłę sprawczą zaburzenia, zauważając, że dla osób z BPD typowy jest emocjonalny rollercoaster. „Osoby z borderline są psychologicznym odpowiednikiem pacjentów z oparzeniami. Po prostu ich skóra nie jest odporna na emocje. Nawet najmniejszy dotyk lub ruch może spowodować ogromne cierpienie” – powiedziała Linehan magazynowi „Time” w 2009 roku”. U kogoś z BPD pozornie błahy powód może wywołać skrajny gniew, wstyd lub rozpacz.

Korzystając z tych spostrzeżeń, Linehan opracowała nową terapię, którą nazwała dialektyczno-behawioralną (DBT). Koncentruje się ona zarówno na akceptacji siebie, jak i na modyfikacji szkodliwych zachowań – pojęcie „dialektyczna” dotyczy równowagi między afirmacją a zmianą. Badania kliniczne wykazały, że DBT skutecznie redukuje niektóre z kluczowych cech borderline, takie jak samookaleczenia, zachowania samobójcze i inne objawy, a także nie wymaga hospitalizacji.

Obserwując DBT w praktyce, Bohus zdał sobie sprawę, że ta metoda jest znacznie lepsza od innych dostępnych wówczas sposobów leczenia BPD. Po powrocie do Niemiec założył pierwszą w kraju placówkę specjalizującą się w leczeniu BPD za pomocą DBT. Od tego czasu kliniki DBT rozpowszechniły się w Europie i Stanach Zjednoczonych oraz powstały w Ameryce Łacińskiej, Azji i na Bliskim Wschodzie. Jednak pomimo korzyści płynących z terapii DBT z czasem Bohus zauważył jej ograniczenia, jeśli chodzi o radzenie sobie z problemem, którego doświadcza wielu jego pacjentów – z traumą.

Trauma przez duże „T”

PTSD pojawiło się jako oficjalna diagnoza w DSM w roku 1980 – było pierwszą chorobą psychiczną określoną przez przyczynę zewnętrzną; stan, gdy po przerażającym wydarzeniu pojawiają się problemy – retrospekcje, koszmary senne i niepokój. Podobne dolegliwości – takie jak nerwica frontowa (shell shock), opisana podczas I wojny światowej – były zgłaszane od dziesięcioleci. Ale wyodrębnienie PTSD stanowiło następstwo konieczności psychologicznego wsparcia weteranów wojny w Wietnamie.

Na początku lat 90., po przeanalizowaniu obszernej literatury dotyczącej osób, które przeżyły traumę, Judith Herman, psychiatra z Harvard University, zaproponowała „złożony PTSD” jako nową diagnozę (odmienną od PTSD), aby wyjaśnić zespół objawów, które wynikały z długotrwałego narażenia na ekstremalny stres. Herman zauważyła, że miało to miejsce, gdy jedna osoba była pod kontrolą drugiej, na przykład w więzieniu, obozie pracy lub w niektórych rodzinach. Problemy stanowiły: niepanowanie nad emocjami, niestabilne relacje osobiste, patologiczne zmiany tożsamości i obrazu samego siebie oraz zachowania autodestrukcyjne.

„Obecne sformułowanie diagnostyczne PTSD wynika przede wszystkim z obserwacji osób, które doświadczyły wąskiego zakresu przeżyć traumatycznych. Takie ujęcie nie obejmuje proteuszowych następstw długotrwałej, powtarzającej się traumy” – napisała Herman w artykule w roku 1992. Zauważyła również, że objawy u osób ze złożonym PTSD „zbyt łatwo przypisywano leżącym u ich podstaw problemom z charakterem”, groziło błędną diagnozą jako zaburzenie osobowości.

Jeden z głównych problemów wieloletniej debaty stanowiło znaczne pokrywanie się diagnoz PTSD i BPD. Lois Choi-Kain, psychiatra i dyrektor McLean Hospital’s Gunderson Personality Disorders Institute, wspomina ostre spory toczone na początku XXI wieku: „Był wyraźny podział i zaciekłe kontrowersje, dotyczące rozróżnienia BPD i PTSD w kontekście zaburzeń związanych z traumą – jakby oba wykluczały się wzajemnie i istnieć mógł tylko jeden”. Zdaniem Choi-Kaina powstały dwa obozy – jedni uważali, że PTSD jest niesłusznie patologizowany jako problem osobowości; zdaniem innych to, że wiele osób z BPD miało w przeszłości traumę, nie wyjaśnia całego zaburzenia.

Kluczowe pytanie tej debaty brzmiało: co uznajemy za traumę? Chociaż niektóre osoby z BPD, takie jak Ann, doświadczyły w przeszłości ciężkich traumatycznych doświadczeń i wyraźnie pasują do diagnozy złożonego PTSD, to wiele osób z BPD nie pasuje. Jedną z nich jest Rebbie Ratner, 49-letnia kobieta ze zdiagnozowanym przed 10 laty BPD, która prowadzi na YouTube kanał Borderline-Notes, by zwiększyć świadomość tej choroby. Ratner wyjaśnia, że śledziła diagnozę złożonego PTSD w swoim przypadku, próbując znaleźć wyjaśnienie ekstremalnego bólu emocjonalnego oraz mnóstwa problemów, z którymi się zmagała, w tym wielu zniszczonych relacji i poważnych zaburzeń odżywiania. „To nigdy w pełni do mnie nie pasowało. Bywały w mojej rodzinie naprawdę psychicznie trudne sytuacje, ale żadne nie były tak mocne, aby spełniały kryteria zaburzenia związanego z traumą” – mówi Ratner i dodaje: „Myślę, że mam rodziców, którzy mnie kochają”.

W najnowszym, piątym wydaniu DSM „trauma” obejmuje zdarzenia, w których dana osoba bezpośrednio doświadcza albo jest świadkiem „działania zagrażającego śmiercią (lub czyjejś śmierci) lub poważnego urazu albo przemocy seksualnej”, jak również kiedy dowiaduje się, że takie sytuacje przydarzyły się bliskiej osobie lub ma wielokrotny kontakt z takimi sytuacjami (na przykład jako ratownik lub policjant). Jednak dla wielu psychiatrów pojęcie traumy nie jest tak wyraźne. Oficjalna definicja jest często określana jako „trauma przez duże T”, natomiast „trauma przez małe t” uwzględnia bolesne doświadczenia, jak werbalne znęcanie się, zaniedbywanie, zastraszanie czy ubóstwo, które nie są uważane za wystarczająco poważne, aby trafiły na pasek diagnostyczny. „Zdefiniowanie traumy zawsze jest niezwykle trudne” – uważa Andreas Maercker, psycholog kliniczny z University of Zurich, jeden z orędowników złożonego PTSD.

Obszerne amerykańskie badanie potencjalnie traumatycznych doświadczeń, od przemocy i zaniedbania po dorastanie w warunkach niestabilnych emocjonalnie, wykazało, że prawie dwie trzecie dorosłych doświadczyło przynajmniej jednej takiej sytuacji we wczesnym dzieciństwie. U osób, które zmagały się z takimi przeciwnościami, neuroobrazowanie wykazało, że pewne urazy „przez małe t” mogą pozostawić trwałe ślady w mózgu, zwłaszcza gdy zdarzają się w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania, kiedy mózg wciąż się rozwija. Niektóre z tych zmian są bardzo specyficzne. Na przykład u osób, które doświadczały agresji werbalnej ze strony rodziców, zaobserwowano zmiany w korze słuchowej, które korelują z trudnościami werbalnymi w późniejszym życiu. Szerszy zakres następstw obejmuje zmniejszenie hipokampu (struktura odpowiedzialna za pamięć i uczenie się), zwiększoną aktywność ciała migdałowatego (kluczowy ośrodek regulacji emocji) oraz zniekształcenie połączeń między tymi obszarami mózgu.

Jak twierdzi Martin H. Teicher, dyrektor Developmental Biopsychiatry Research Program w McLean Hospital, „skutki emocjonalnego maltretowania i zaniedbywania są naprawdę dotkliwe. Ich wpływ na zmiany w mózgu dorównuje wpływowi, jaki ma przemoc fizyczna lub wykorzystywanie seksualne”.

Wywiady z osobami, u których zdiagnozowano BPD, ujawniły różne stresory środowiskowe, zwiększające ryzyko zachorowania. Obejmują one duże traumy, takie jak wykorzystywanie seksualne w dzieciństwie, oraz małe, takie jak szorstkie rodzicielstwo, zaniedbywanie i zastraszanie. Bohus wraz z innym psychiatrą z ZI, Christianem Schmahlem i współpracownikami zauważyli zarówno u pacjentów z BPD, jak i u tych z traumatycznymi doświadczeniami podobne zmiany neurobiologiczne. Zmiany te obejmują nieprawidłowości strukturalne i funkcjonalne w układzie limbicznym, który jest związany z emocjami i obejmuje ciało migdałowate i hipokamp.

Te podobieństwa, zdaniem Schmahla, mogą wskazywać na wpływ traumy lub stresu, które leżą u podstaw BPD. Wyraźne wskazanie na ten wpływ w przypadku BPD pozostaje wyzwaniem, ale dotychczasowe odkrycia już stały się inspiracją do wprowadzenia nowych sposobów leczenia. Schmahl i jego koledzy z ZI testują obecnie, czy neurotrening ciała migdałowatego, w którym ludzi uczy się kontrolować aktywność mózgu w czasie rzeczywistym, może wspomóc dotychczasowe terapie. „Traumatyczne zdarzenia, czy to doświadczenie przemocy w dzieciństwie, czy zaniedbania ze strony rodziców lub opiekunów, mają długofalowe konsekwencje – wpływają na zdolność ufania innym i panowania nad emocjami oraz zaradność – mówi Shelley McMain, psycholog kliniczna w Center for Addiction and Mental Health w Toronto. – Ma to dalekosiężne konsekwencje w różnych dziedzinach życia – uważam więc, że bardzo ważne staje się uwzględnianie następstw negatywnych doświadczeń z dzieciństwa podczas leczenia osób, u których zdiagnozowano zaburzenie osobowości typu borderline”.

Niektórzy eksperci, między innymi Choi-Kain, twierdzą, że chociaż stres i trauma z przeszłości odgrywają dużą rolę w powstaniu BPD, zaburzenie to ma również inne przyczyny. Na przykład z badań porównawczych bliźniąt jedno- i dwujajowych (mających odpowiednio prawie 100 i około 50% wspólnych genów) i ich rodzin wynika, że zaburzenie jest silnie dziedziczne, co sugeruje, że może istnieć czynnik genetyczny. Według Sharp takie biologiczne predyspozycje mogą oznaczać, że dziecko rodzi się z wrażliwsze, co sprawia, że jest bardziej prawdopodobne, iż trudne sytuacje będą dla niego traumatyczne.

Co więcej, związek między traumą a BPD nie jest jednokierunkowy – uważa Choi-Kain i wyjaśnia: „Objawy borderline, takie jak labilność emocjonalna i wrażliwość interpersonalna, mogą czynić osobę z zaburzeniem bardziej podatną w sytuacjach stresowych i zakłócać jej zdolność do skutecznego radzenia sobie i komunikowania się. Osoba, która jest wrażliwa emocjonalnie i interpersonalnie, staje się impulsywna i zła na innych, gdy czuje się zraniona lub zagrożona, gdy spodziewa się niezrozumienia i doświadcza odrzucenia, odwetu lub kontroli. Te słabości mogą wyjaśniać, dlaczego osoby z zaburzeniem wielokrotnie napotykają na przeciwności”. Na przykład badania z 2014 roku, w których wzięło udział ponad 2000 nastolatek i ich rodziców, wykazały, że nasilenie objawów BPD, takich jak impulsywność i gniew, wynikało ze spodziewanej surowości rodziców.

Z tych powodów Choi-Kain uważa, że zastąpienie BPD złożonym PTSD może bardziej zaszkodzić niż pomóc. Jak twierdzi, „BPD może się rozwinąć u osoby, która otrzyma bardzo trudny »zestaw kart«, które są zarówno biologiczne, jak i środowiskowe. Wydzielenie osób z traumą to tak, jakby powiedzieć, że jedynym powodem tego zaburzenia jest doznanie ciężkiej traumy”.

Traumatyczna inwalidacja

Wciąż jedną z największych tajemnic jest to, dlaczego nieprzyjemne doświadczenia w dzieciństwie prowadzą u jednych osób do BPD lub innych zaburzeń, jak złożony PTSD, depresja lub narkomania – a u innych nie. Poszukując odpowiedzi, zespół Teichera przeprowadził neuroobrazowanie u osób, które, mimo że maltretowane w młodości, nie podlegają żadnej diagnozie psychiatrycznej. Zaskakujące było to, że ich mózgi wyglądały bardzo podobnie do mózgów osób z szerokim wachlarzem diagnoz, ale z określonymi różnicami w niektórych regionach, jak na przykład ciało migdałowate. Zdaniem Teichera te różnice mogą pomóc wyjaśnić, dlaczego niektórzy ludzie potrafią oprzeć się psychicznym skutkom problemów w młodości.

Otwartym pytaniem pozostaje, jakie czynniki prowadzą do odporności lub podatności. Ci, u którzy rozwija się BPD, mogli dorastać w środowisku, zwanym przez Linehana „traumatycznym niszczącym”, w którym osoba czuje się zdegradowana przez otoczenie. Chodzi o brak współczucia i opieki ze strony rodziców, gdy jest taka potrzeba, ciągłą dezaprobatę członków rodziny lub zastraszanie ze strony rówieśników. Nagromadzenie takich sytuacji może prowadzić do różnych negatywnych konsekwencji, jak poczucie wyobcowania i nadwrażliwość na odrzucenie. „Większość naszych pacjentów miała wyraźne trudności z przystosowaniem się do pozytywnego oddziaływania, tak mocno dostosowała się do doświadczenia ciągłej traumatycznej inwalidacji” – mówi Bohus.

Badając dziesiątki kobiet, które we wczesnej młodości były narażone na molestowanie seksualnie, Bohus i jego koledzy znaleźli dowody na to, że te, które uniknęły dodatkowej udręki inwalidacji, są w stanie nawiązać satysfakcjonujące związki partnerskie i żyć bez problemów psychicznych. A co najważniejsze, zawsze mieli kogoś, z kim mogli porozmawiać o swoich doświadczeniach. „Są oczywiście nieprzyjemne, okropne, ale jeśli możesz o nich komuś opowiedzieć, mniej bolą” – mówi Bohus.

Ann widzi źródło swoich problemów w ciągłej inwalidacji ze strony rodziców: „Tak naprawdę nie potrafię siebie kochać, bo rodzice powiedzieli mi, że nie jestem kochana. Muszę się temu przeciwstawiać każdego dnia. Każdego ranka budzę się i mówię, że chcę iść nową ścieżką”. Samą nieustanną inwalidację też można uznać za rodzaj małej traumy, prowadzącej – bez innych bolesnych lub niepokojących wydarzeń – do rozwoju BPD. Jana (imię zmienione ze względu na prywatność), pacjentka z BPD leczona w ZI, mówi, że prawdopodobnie jej stan wywołał brak emocjonalnej walidacji w dzieciństwie: „Nie jestem do końca pewna, czy moja mama mnie kochała, czy po prostu czuła się zobowiązana, by mnie kochać; o moim ojcu wiem, że mnie kochał, ale nie był w stanie tego okazać. Jeśli rodzice nie potwierdzają twoich uczuć […] wtedy tak naprawdę nie uczysz się wzajemnych relacji ani kontrolowania emocji”.

Przerwać zaklęty krąg

Klinika stacjonarna dla pacjentów z BPD i złożonym PTSD w Mannheim mieści się w jednym z najnowszych budynków ZI. Elewacja frontowa jest w większości przeszklona, a wnętrze czyste i jasne. Stephanie Mall, młoda psychoterapeutka pracująca na oddziale, oprowadza mnie po piętrze, na którym mieszkają dorośli pacjenci. Drzwi do pokoi, na których znajdują się nazwiska pacjentów, są zamknięte, a atmosfera jest zaskakująco spokojna. „Czy tu zawsze jest tak cicho?” – pytam. „Nie, nie zawsze” – odpowiada Mall, śmiejąc się. Jest popołudnie, gdy większość chorych wychodzi albo ucina sobie drzemkę. Mall wyjaśnia, że poranki często są wypełnione sesjami indywidualnej i grupowej terapii, więc koło południa wielu pacjentów jest zmęczonych.

Gdy siedzimy i jemy lunch w parku obok ZI, Mall opowiada o pacjentce, która przyszła do kliniki z oddziału intensywnej terapii w szpitalu, gdzie znalazła się po próbie samobójczej. Zdiagnozowano u niej BPD; była bardzo chora – przygnębiona, mówiła z trudem i ciągle raniła się w ramię tak głęboko, że konieczne było zakładanie szwów. „Ustaliliśmy, że to PTSD” – mówi Mall. Kobieta doświadczyła wielu rodzajów intensywnej przemocy, także seksualnej. Dopiero po zastosowaniu zarówno terapii specyficznej dla DBT, jak i dla traumy, pacjentka wyzdrowiała. „Już nie robi sobie krzywdy, nie ma skłonności samobójczych, chce żyć”. Zanim znalazła się w klinice „wszyscy po prostu wmawiali jej, że manipuluje, jest agresywna, cały czas się sprzeciwia – i nikt nie pytał dlaczego”.

Kilka klinicznych grup badawczych na świecie pracuje obecnie nad uwzględnianiem w większym stopniu traumy w leczeniu BPD.

W ZI zespół Bohusa opracował nową metodę, łączącą terapię dialektyczno-behawioralną z terapią skoncentrowaną na traumie (ta druga obejmuje poddawanie pacjenta bodźcom wyzwalającym wspomnienia związane z traumą w bezpiecznym otoczeniu), nazwaną DBT-PTSD. Jedną z podstawowych cech tego leczenia jest pomoc w korelacji traumatycznych doświadczeń pacjenta z jego obecnym stanem, aby tym samym uświadamiał sobie istnienie powiązanych bodźców, które wyzwalają niekorzystne myśli i zachowania. „Trzeba wielokrotnie reaktywować te bodźce i uczyć mózg, że nie są już one istotne” – wyjaśnia Bohus. Terapia w samym DBT jest skuteczna, jeśli chodzi o naukę umiejętności definiowania i kontrolowania emocji w celu panowania nad zachowaniem. Rzadko jednak uwzględnia wspomniane bodźce.

Bohus i jego koledzy przeprowadzili niedawno wieloośrodkowe, randomizowane badania kontrolne w trzech przychodniach w Niemczech, by sprawdzić skuteczność tego sposobu leczenia u kobiet z PTSD związanym z przemocą w dzieciństwie, spełniającym niektóre kryteria BPD. Z opisu badań, opublikowanego w lipcu 2020 roku w „JAMA Psychiatry”, wynika, że takie leczenie znacznie złagodziło objawy PTSD i BPD – w większym stopniu niż szeroko stosowane leczenie skoncentrowane na traumie, znane jako terapia przetwarzania poznawczego.

Obecnie metoda leczenia BPD jest przez zespół modyfikowana – z pominięciem traumy przez duże T, ale ze szczególnym uwzględnieniem traumatycznej inwalidacji. Naukowcy nazywają tę nową metodę „ustrukturyzowaną ekspozycją DBT”, w skrócie SE-DBT. Test pilotażowy, który odbędzie się w dwóch klinikach w Niemczech i jednej w Kanadzie, rozpocznie się w styczniu. „Uważam, że skupienie się na oddziaływaniu na traumę w psychoterapii osób z BPD jest przełomowe, choć prawdopodobnie spóźnione. Jest nadzieja, że przyspieszy to pozytywne zmiany i przywracanie zdrowia” – mówi McMain, która będzie kierowała badaniem kanadyjskim w Center for Addiction and Mental Health.

Po kilku miesiącach spędzonych w klinice ZI z powodu BPD i złożonego PTSD Ann kontynuuje terapię w trybie ambulatoryjnym. Nadal zmaga się z traumami, ale jej zdolność kontrolowania emocji znacznie się poprawiła.

Mimo nowych, dostępnych terapii wiele osób z diagnozą obejmującą równocześnie BPD i złożony PTSD wciąż ma trudności ze znalezieniem psychoterapeutów, którzy zapewnią takie terapie w przystępnej cenie – często zajmuje to miesiące, jeśli nie lata. Dla Peggy Wang, Amerykanki z taką diagnozą, istotna jest nie trafność diagnozy, ale dostępność leczenia, które umożliwi poprawę jej zdrowia. Wang zmaga się z wieloma problemami, w tym z używaniem narkotyków, niestabilną pracą i trudnościami w tworzeniu zdrowych relacji uczuciowych – przypisuje to emocjonalnemu i fizycznemu znęcaniu się, którego doświadczyła z rąk rodziców. Wang mówi mi, że spędziła 10 lat, chodząc od terapeuty do terapeuty w Nowym Jorku i Kalifornii. Kiedy w końcu znalazła właściwego, nie stać jej było na zapłacenie za więcej niż kilka sesji.

„Problemem nie jest nazwa, tylko jak sobie z tym wszystkim poradzić” – mówi Wang.