Hormon siły czy hormon złudzeń? Prawda o suplementacji testosteronem

Rob, 42 lata, to fanatyk fitnessu. Uwielbia trenować, wolny czas spędza na matach do ju-jitsu i stosuje wysokobiałkową dietę z dużą ilością oleju z awokado. Dba o swoje zdrowie i chce je polepszać – podobnie jak wielu influencerów, których obserwuje w mediach społecznościowych.

Dlatego kilka lat temu, gdy na oglądanych przez niego kanałach internetowych zaczęły pojawiać się reklamy terapii zastępczej testosteronem (testosterone replacement therapy, TRT), zaintrygowała go. (Imiona pacjentów w tym artykule zostały zmienione w celu ochrony ich prywatności.) Rob już wtedy był w dobrej formie fizycznej, ale suplementacja testosteronem wydała mu się świetnym sposobem, by zyskać dodatkowe korzyści.

„Dałem się przekonać temu, co słyszałem w mediach społecznościowych – mówi. – »Będziesz się lepiej czuć, będziesz silniejszy, będziesz lepiej wyglądać«”.

Rob udał się do lokalnej, prywatnej kliniki. Tam zrobiono mu badanie krwi, które wykazało, że jego poziom testosteronu jak najbardziej mieści się w normie. „Zdecydowanie nie potrzebowałem terapii testosteronowej” – mówi. Mimo to klinika przepisała mu leczenie.

Rahim, 48 lat, opowiada podobną historię. Dziesięć lat temu odwiedził klinikę zdrowia mężczyzn, szukając zastrzyku energii i sposobów poprawy kondycji. Już tego samego dnia podano mu testosteron.. Przy kolejnych wizytach klinika zwiększała dawki, ale Rahim nie odczuwał prawie żadnych korzyści. „Czułem się, jakby mnie wykorzystano – mówi dziś. – Miałem wrażenie, że ktoś zarabia na moim ciele.”

Terapia testosteronowa – czyli preparaty recepturowe w formie tabletek, plastrów, zastrzyków lub wszczepialnych kapsułek – prawdopodobnie nigdy nie była tak popularna i szeroko promowana. TRT stosuje Joe Rogan, znany podcaster. W serwisie Reddit, na TikToku, billboardach przy autostradach i w reklamach telewizyjnych zachwala się TRT jako sposób na lepszy nastrój, seks, energię, a nawet sześciopak na brzuchu. Takich przekazów jest mnóstwo. Globalny rynek TRT szacuje się na 1,9 mld dolarów.

W przypadku pacjentów z wyraźnie obniżonym poziomem hormonu TRT może rzeczywiście przynieść korzyści: poprawę nastroju, wzrost energii, zwiększenie libido, przyrost mięśni, redukcję tłuszczu oraz obniżenie biomarkerów chorób serca. Rzetelne badania obaliły dawne obawy, że suplementacja testosteronem zwiększa ryzyko raka prostaty. Odpowiedzialne kliniki informują pacjentów o potencjalnym ryzyku i korzyściach i na bieżąco ich dokładnie monitorują.

Jednak wielu mężczyzn stosujących TRT wcale nie ma obniżonego poziomu testosteronu – a sztuczne podnoszenie poziomu hormonu u zdrowych mężczyzn może być szkodliwe. W środowisku medycznym nie ma zgody, co dokładnie oznacza „niski poziom”, ponieważ w różnych badaniach operuje się odmiennymi grupami badawczymi i progami normy. Z powodu tej niejednoznaczności niektóre kliniki legalnie przepisują TRT mężczyznom, którzy według wielu kryteriów mają poziom hormonów absolutnie prawidłowy. „To nie sprawi, że będziesz żył dłużej. To nie uczyni cię ogólnie zdrowszym” – mówi Channa Jayasena, endokrynolog reprodukcyjny z Imperial College w Londynie.

TRT wiąże się z ryzykiem. Suplementacja testosteronem może: zmniejszyć płodność i spowodować zanik jąder, wywołać erytrocytozę (zwiększenie masy czerwonych krwinek) i doprowadzić do trądziku i bolesnego obrzęku gruczołów piersiowych. Dlatego urolodzy i endokrynolodzy ostrzegają mężczyzn rozważających TRT, by zachowali dużą ostrożność.

Z powodu silnych kulturowych skojarzeń testosteronu z męskością przekazy marketingowe dotyczące tej terapii prawdopodobnie w dużo większym stopniu odwołują się do emocji niż te odnoszące się do innych aspektów zdrowia. W reklamach TRT w mediach społecznościowych obiecuje się wiele, ale rzadko wspomina o działaniach niepożądanych czy o konieczności odpowiedniej diagnostyki. „Większość treści o testosteronie na TikToku i Instagramie to koszmar – mówi Justin Dubin, urolog z Memorial Healthcare System na południu Florydy. – To po prostu nieprawdziwe informacje.”

Zakres uznawany za normę poziomu testosteronu wynosi od około 300 do 1000 nanogramów na decylitr krwi (ng/dl). Po 40 roku życia poziom krążącego w organizmie testosteronu zaczyna stopniowo spadać – średnio o około 1% rocznie, a że populacja USA się starzeje, wzrost zainteresowania terapią TRT nie jest zaskoczeniem. Istnieją też dane sugerujące, że średni poziom testosteronu spada nawet u młodych mężczyzn. Choroby, które dziś są znacznie powszechniejsze – otyłość czy cukrzyca – wpływają negatywnie na produkcję hormonów i mogą częściowo tłumaczyć ten trend.

Zainteresowanie podnoszeniem poziomu testosteronu sięga jednak znacznie dalej w przeszłość – nawet zanim było wiadomo, czym ten hormon właściwie jest. W 1849 roku niemiecki naukowiec Arnold Adolph Berthold zauważył, że kastrowane koguty przestają rywalizować o samice. Kiedy przeszczepiał im jądra innych kogutów, koguty nagle odzyskiwały zainteresowanie seksem i walkami w zagrodzie.

Wkrótce lekarze zaczęli próbować wykorzystać tę cudowną, maskulinizującą moc jąder. W 1889 roku 72-letni neurolog z Mauritiusa, Charles-Édouard Brown-Séquard, wstrzykiwał sobie miksturę z rozdrobnionych jąder psa i świnki morskiej, licząc na odmłodzenie. Relacjonował, że już po kilku zastrzykach potrafił zbiegać po schodach jak młodzieniec i stać przy stole laboratoryjnym godzinami bez zmęczenia.

Lekarz rosyjskiego pochodzenia, Siergiej Abramowicz Woronow, eksperymentował z przeszczepami jąder małp u ludzi, a swoje „spektakularne” efekty przedstawił w książce z 1925 roku Rejuvenation by Grafting (Odmładzanie przez przeszczepy). Opisał w niej przypadek 74-letniego pacjenta: „zniknęła nadmierna tkanka tłuszczowa, mięśnie stały się jędrne, wyprostował się i sprawiał wrażenie człowieka w doskonałym zdrowiu. […] Przeszczep zmienił zgrzybiałego, impotentnego, żałosnego starca w pełnego sił mężczyznę, mającego wszystkie swoje zdolności.”

Współcześni lekarze są zgodni, że wszelkie pozytywne efekty tamtych zabiegów miały identyczny skutek jak placebo. W 2002 roku australijscy naukowcy odtworzyli ekstrakty jąder według receptury Brown-Séquarda i odkryli, że zawierały zaledwie jedną czwartą dawki testosteronu potrzebnej, by wywołać jakikolwiek biologiczny efekt. Co więcej, w czasach Woronowa – zanim pojawiły się nowoczesne metody konserwacji tkanek i zanim zrozumiano, czym są leki immunosupresyjne – przeszczepy jąder, zwłaszcza międzygatunkowe, nie miały praktycznie żadnych szans na przetrwanie.

Syntetyczną formę testosteronu otrzymano w 1935 roku, co umożliwiło opracowanie leku stosowanego w TRT. Jednak jego pojawienie się nie doprowadziło od razu do boomu na recepty (choć zainteresowały się nim środowiska kulturystyczne). Częściowo przyczyną medycznej ostrożności było niewielkie badanie z 1941 roku, które wykazało, że testosteron może przyspieszać rozwój raka prostaty, a guzy się kurczą, gdy poziom hormonu jest niski. To powiązanie sprawiło, że lekarze zaczęli bardzo niechętnie podawać testosteron nawet mężczyznom z ewidentnym hipogonadyzmem (czyli takim, u których jądra nie produkują wystarczającej ilości hormonu). „To była niemal całkowita blokada” – mówi Abraham Morgentaler, urolog i badacz testosteronu z Harvard Medical School.

W latach 80. Morgentaler, który w czasach studenckich badał wpływ testosteronu na zachowania godowe jaszczurek, pracował jako młody urolog zajmujący się niepłodnością męską, niskim libido i zaburzeniami erekcji. Pacjenci byli zdesperowani. Morgentaler przypomniał sobie jaszczurki, które traciły zainteresowanie samicami po odstawieniu testosteronu i – ostrożnie – zaczął podawać hormon kilku pacjentom. Zgłaszali nie tylko poprawę życia seksualnego. „Opisywali też, że również ogólnie czują się lepiej – na przykład, że mają więcej cierpliwości do swoich małych dzieci, że wstają z łóżka pełni optymizmu’”.

W miarę kontynuowania badań Morgentaler nie zauważał wzrostu ryzyka raka prostaty. Z czasem dowodów na to, że testosteron niekoniecznie stymuluje rozwój nowotworu, zaczęło przybywać. Na początku XXI wieku obawy zaczęły słabnąć, choć całkowicie nie zniknęły.

TRT zyskała na popularności – według badań z 2013 roku częstość jej stosowania między 2001 a 2011 rokiem się potroiła. Jednak nadal były wątpliwości. W 2014 roku Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) wydała ostrzeżenie, że TRT może zwiększać ryzyko zawałów i udarów. Testosteron wpływa na wzrost mięśni – a serce to także mięsień. U mężczyzn stosujących sterydy anaboliczne w celach kulturystycznych (naturalny testosteron też się do takich sterydów zalicza) problemy z sercem to dobrze znany skutek uboczny.

Aby zbadać te dwa zagrożenia, grupa naukowców zorganizowała TRAVERSE – największe dotąd randomizowane badanie kliniczne TRT u mężczyzn z niskim testosteronem. Przebadano ponad 5 tys. mężczyzn w wieku 45–80 lat, upewniając się, że na początku mieli niskie poziomy PSA (markera raka prostaty), i moitorowano ich przez średnio trzy lata. W 2023 roku opublikowano wyniki. Nie stwierdzono wzrostu zachorowań na raka prostaty u osób otrzymujących testosteron; nie zanotowano też zwiększonego ryzyka zawałów, udarów ani zgonów sercowo-naczyniowych.

To dobra wiadomość dla mężczyzn z niskim testosteronem i prawidłowym poziomem PSA: jeśli poziom hormonu zostanie uzupełniony do średniego, ryzyko nowotworu i chorób serca będzie niskie. TRT wciąż jednak budzi kontrowersje, głównie dlatego, że brakuje jednoznacznej definicji „niskiego poziomu testosteronu”.

Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne sugeruje, że niski poziom to wynik poniżej 300 ng/dl, zmierzony dwukrotnie rano, ponieważ poziom testosteronu naturalnie się waha. Z kolei Endocrine Society uznaje za „normalny” zakres między 264 a 916 ng/dl, natomiast Europejska Akademia Andrologii wskazuje jako dolną granicę normy wynik pomiędzy 231 a 350 ng/dl. Różnice te wynikają z faktu, że poziom testosteronu może zmieniać się nawet o 100 ng/dl w ciągu dnia, więc objawy (np. zmęczenie) mogą występować przy bardzo różnych wartościach.

W badaniu Traverse przyjęto 300 ng/dl jako granicę „niskiego” poziomu. U mężczyzn z niższym poziomem zaobserwowano poprawę nastroju i zwiększenie energii. W 2024 roku naukowcy poinformowali, że w tej grupie TRT doprowadziło do 50% wzrostu aktywności seksualnej, co oznaczało prawie jeden dodatkowy „epizod seksualny” dziennie (w tym seks z partnerką, masturbację, fantazje, flirt czy spontaniczne erekcje). Dla porównania: grupa placebo zanotowała tylko 25% wzrostu.

Efekty TRT w przypadku subtelniejszych objawów, jak zmęczenie, „mgła mózgowa”, depresyjny nastrój, drażliwość – są mniej jednoznaczne. Joe, 38 lat, wspomina, że był w bardzo kiepskim stanie, gdy w wieku trzydziestu kilku lat dowiedział się, że jego poziom wynosi tylko 95 ng/dl. Dziś, dzięki TRT, utrzymuje ponad 600 ng/dl i mówi, że to działa: „Po prostu czuję się absolutnie normalnie”. W badaniu TRAVERSE nie wykazano przewagi TRT nad placebo w leczeniu łagodnych objawów depresji, ale w innym badaniu z 2024 roku u mężczyzn z poważniejszymi objawami zaobserwowano poprawę nastroju i wzrost energii. Nie odnotowano korzyści w zakresie pamięci ani jakości snu.

Mężczyźni z pogranicza normy, około 300 ng/dl, nie byli dotąd systematycznie badani, mówi Frederick Wu, emerytowany profesor endokrynologii z University of Manchester, inicjator i lider bardzo dużego Europejskiego Badania Starzenia się Mężczyzn (European Male Aging Study, EMAS). A u mężczyzn z prawidłowym poziomem testosteronu efekty terapii nie muszą być tak wyraźne, jak u tych z wyraźnym niedoborem. Objawy takie, jak brak energii, są trudne do jednoznacznego powiązania z testosteronem – mogą być skutkiem dowolnych problemów występujących w wieku średnim, jak deprywacja snu spowodowana opieką nad małymi dziećmi, siedząca praca przy komputerze, stres czy zła dieta. Jedną z pierwszych rzeczy, jaką sprawdzają urolodzy i endokrynolodzy u pacjentów z tymi objawami, jest bezdech senny, który może powodować mgłę mózgową, zmęczenie i jednocześnie obniża poziom testosteronu. „Poziom testosteronu to bardzo istotny wskaźnik ogólnego stanu zdrowia – mówi Wu. – Jeśli widzisz niski poziom T u pacjenta, to powinieneś najpierw zbadać jego ogólny stan zdrowia, a nie od razu sięgać po terapię testosteronem”.

Różnice w objawach mogą też wynikać z indywidualnej wrażliwości organizmu. „To możliwe, że mężczyzna z poziomem 350 ng/dl może mieć niedobory w pewnych obszarach – mówi Joshua Halpern, dyrektor naukowy kliniki Posterity Health i profesor urologii na Northwestern University. – Różne tkanki i układy narządów organizmu potrzebują różnych poziomów testosteronu, by działać optymalnie”.

Tu właśnie pojawia się kolejny punkt sporny. Niektórzy lekarze uważają, że testosteron powinno się stosować dopiero po wypróbowaniu innych interwencji zdrowotnych, ponieważ zmiany w diecie i aktywności fizycznej mogą podnieść poziom testosteronu i poprawić ogólny stan zdrowia. Inni, jak Morgentaler, argumentują, że terapię zastępczą testosteronem (TRT) można zaoferować jako pierwszą opcję mężczyznom z niskim poziomem hormonu, ponieważ taka suplementacja powinna dać im zastrzyk energii potrzebny do rozpoczęcia ćwiczeń i zmiany stylu stylu życia na zdrowszy. Ten spór może się teraz skomplikować przez pojawienie się leków z grupy GLP-1, takich jak Ozempic, które znacznie ułatwiają utratę wagi. Czy więc mężczyzna z otyłością i niskim testosteronem powinien otrzymać TRT czy Ozempic? Tego nikt jeszcze nie zbadał.

Wreszcie niewiadomą pozostaje to, jaki typ pomiaru testosteronu stosować. Większość badań opiera się na pomiarze testosteronu całkowitego, czyli łącznej ilości hormonu krążącego we krwi. Ale duża część tego testosteronu jest związana z białkami, takimi jak albumina i globulina wiążąca hormony płciowe (sex-hormone binding globulin, SHBG). Testosteron mocno złączony z SHBG nie jest dostępny dla tkanek organizmu. „Wolny” testosteron – czyli niezwiązany – już tak. I to właśnie jego ilość może być znacznie istotniejsza dla samopoczucia mężczyzny niż poziom całkowity. „Objawy korelują z poziomem wolnego testosteronu” – mówi Morgentaler. W badaniu z 2018 roku z wykorzystaniem danych z EMAS naukowcy odkryli, że u otyłych mężczyzn z rozwijającym się hipogonadyzmem tylko ci, u których wolny testosteron spadał wraz z całkowitym, doświadczali niekorzystnych symptomów. Mimo to towarzystwa medyczne nie ustaliły konkretnych progów wolnego testosteronu, które kwalifikowałyby do leczenia, więc decyzja lekarza ma tu ogromne znaczenie.

Jednak żaden z tych medycznych niuansów raczej nie pojawi się w rozmowie, kiedy ktoś trafi do jednej z wielu klinik „męskiego zdrowia”. Tak jak Rob czy Rahim, pacjent najprawdopodobniej otrzyma receptę. Potwierdza do badanie, które Dubin, Halpern i kilku ich współpracowników opublikowali w 2022 roku w „JAMA Internal Medicine”. Ukrywając swoją prawdziwą tożsamość, wysłali rzeczywiste wyniki badania poziomu testosteronu Dubina do siedmiu klinik. Poziom ten wynosił 675 ng/dl – czyli był wyższy niż ten, do jakiego zwykle dążą urolodzy u mężczyzn z niskim testosteronem. Dodatkowo Dubin poinformował, że planuje w przyszłości mieć dzieci – co powinno automatycznie wykluczyć go z terapii. Testosteron jest częścią mechanizmu regulującego produkcję plemników, pętli sprzężenia zwrotnego – gdy we krwi utrzymuje się jego wysoki poziom, jądra przestają wytwarzać własny testosteron i plemniki. „W moim przypadku nie było absolutnie żadnych przesłanek do rozpoczęcia TRT” – mówi Dubin.

Mimo to sześć z siedmiu klinik i tak zaproponowało mu terapię. I to nie jest wyjątek. „Z perspektywy czasu widzę, że to było po prostu absurdalne” – wspomina Rahim, u którego również rozpoczęto leczenie testosteronem już przy pierwszej wizycie. Chociaż oficjalne wytyczne jednoznacznie mówią, że przed rozpoczęciem TRT należy wykonać co najmniej dwa badania krwi, wiele prywatnych i internetowych klinik opiera się na jednym. Rahim pamięta, że poziom testosteronu oscylował u niego w granicach 300–400 ng/dl, ale i tak przepisano mu dawkę tak wysoką, że wywołała działania niepożądane. Klinika zaproponowała kolejne leki na ich złagodzenie. „Większe dawki testosteronu były dla nich po prostu bardziej opłacalne finansowo – nawet jeśli nie były dobre dla mojego zdrowia” – mówi.

Inni mężczyźni relacjonują podobne doświadczenia. John, obecnie 42-latek, miał około 35 lat, gdy zainteresował się TRT, chcąc utrzymać formę potrzebną mu w służbie w wojskowych jednostkach specjalnych. Przepisano mu wszczepialne granulki testosteronu, przez co jego poziom tego hormonu wzrósł do ponad 1800 ng/dl. Wkrótce pojawiły się problemy – zaburzenia fukcjonowania stawu skroniowo-żuchwowego objawiające się zgrzytaniem zębów oraz łagodny rozrost prostaty, który pociągnął za sobą przyjmowanie kolejnych leków.

Morgentaler mówi, że takie przypadki to przestroga, którą należy traktować poważnie. Radzi unikać klinik, które oferują TRT bez wcześniejszego wstępnego badania albo takich, które nie przedstawiają jasnego planu monitorowania wyników. W jednym z badań z 2015 roku wykazano, że w dużym ośrodku miejskim u ponad połowy mężczyzn poddanych TRT nigdy nie wykonano kontrolnego badania krwi. A to istotny problem, bo jednym z częstszych działań niepożądanych TRT jest erytrocytoza – nadprodukcja czerwonych krwinek.

Działająca etycznie klinika powinna również uczciwie informować o wpływie TRT na płodność. Dubin i Halpern przyznają, że co miesiąc trafiają do nich mężczyźni, którzy nie zostali ostrzeżeni, że ich terapia testosteronowa może drastycznie obniżyć liczbę plemników. Internetowi influencerzy często bagatelizują to działanie niepożądane jako tymczasowe, ale lekarze ostrzegają, że może się ono utrzymywać. Według badania z 2006 roku opublikowanego w „The Lancet”, powrót do normalnej liczby plemników potrafi zająć nawet dwa lata po odstawieniu TRT. A każdy, kto zmaga się z niepłodnością, wie, że dwa lata to bardzo długo.

Dwa leki, które lekarze przepisują w celu przyspieszenia powrotu płodności – gonadotropina kosmówkowa (hCG) i cytrynian klomifenu – często nie są refundowane, a ponadto same mogą powodować działania niepożądane. Halpern mówi, że jakość nasienia po odstawieniu TRT może być niższa niż u mężczyzn, którzy nigdy nie stosowali terapii.

Wreszcie, chociaż wyniki badania TRAVERSE wskazują, że mężczyźni próbujący TRT nie są szczególnie narażeni na raka prostaty czy problemy sercowe, odnotowano niewielki, niewyjaśniony wzrost liczby złamań kości u osób stosujących tę terapię. Co więcej, nie istnieją żadne badania analizujące wpływ TRT w perspektywie kilku dekad – a mężczyzna zaczynający leczenie zaraz po trzydziestce może być poddawany terapii przez 40–50 lat, jeśli nie chce przechodzić przez hormonalne załamanie po jej przerwaniu.

Jedną z obaw wynikającą z badań nad długotrwałym stosowaniem sterydów anabolicznych jest to, że naturalna produkcja testosteronu może się już nigdy w pełni nie odbudować, mówi Harrison Pope, psychiatra z Harvard Medical School, który badał użycie sterydów. W badaniu z 2023 roku opublikowanym w „Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism”, mężczyźni, którzy stosowali nielegalnie sterydy anaboliczne, po dwóch latach od odstawienia zgłaszali niższą jakość życia niż ci, którzy nigdy ich nie stosowali. Ponieważ działanie sterydów w organizmie jest zbliżone do suplementacji testosteronem, wyniki te budzą niepokój także w kontekście TRT.

„Gdybyś zapytał mnie o to 20 lat temu, zapewniłbym cię, że po zakończeniu terapii testosteronem organizm odbuduje się i wszystko wróci do normy – mówi Pope. – W niektórych przypadkach byłbym całkowicie w błędzie”.

W pewnych sytuacjach ryzyko będzie jednak warte podjęcia. Rob, John i Rahim przyjmują obecnie niższe dawki testosteronu i są pod opieką lekarzy, którym ufają. Wszyscy trzej zauważają poprawę nastroju, lepszą kondycję mięśniową i większą energię. Ale jednocześnie wszyscy przyznają, że mają mieszane uczucia wobec całego doświadczenia. Tę ambiwalencję wobec TRT podziela wielu pracowników służby zdrowia. „Wciąż pozostaje wiele niewiadomych, jeśli chodzi o niedobór testosteronu – mówi Halpern – włącznie z kwestiami bardzo podstawowymi.