Kształtowanie odporności
Kiedy Juli wraca do domu po pracy, mąż nie zasypuje jej już opowieściami o swoim biznesie fotograficznym, jak robił to kiedyś. Zamiast tego z dumą pokazuje jej pojemnik na tabletki opróżniony z 20 suplementów i leków, które codziennie przyjmuje. Zamiast narzekać na korki, opowiada jej o swoim spacerze. Gdy wychodzą do ulubionej meksykańskiej restauracji, on wybiera do quesadilli sałatkę zamiast kukurydzianych chipsów. „Naprawdę je zieleninę, co jest nowością” – mówi Juli, która poprosiła o używanie wyłącznie jej imienia, aby chronić prywatność męża.
W ciągu ostatniego roku mąż Juli zgodził się zmienić swoje codzienne nawyki w nadziei na zatrzymanie postępu choroby Alzheimera, którą zdiagnozowano u niego w grudniu 2023 roku, w wieku 62 lat. Juli i jej mąż są samozatrudnieni, a ich ubezpieczenie nie obejmowało skanów PET do monitorowania choroby, które zalecił neurolog – kosztowałyby tysiące dolarów. Postanowili więc przeznaczyć te pieniądze na lekarza, który obiecuje, że zmiana diety i stylu życia może chorobę Alzheimera leczyć. Lekarz zalecił dietę keto, a także lekkie ćwiczenia cardio i trening siłowy. Przepisał też mnóstwo suplementów, takich jak kreatyna, które mąż Juli przyjmuje wraz z memantyną i donepezilem zaleconymi przez neurologa. Juli nie oczekuje, że dieta i codzienne spacery wyleczą jej męża, ale ma nadzieję, że zdrowy styl życia pomoże kontrolować, a nawet poprawić jego stan. Wydaje się to zdroworozsądkowe. „Przestajesz jeść smażone potrawy, ruszasz się i czujesz się lepiej” – mówi.
Coraz więcej dowodów wskazuje, że zajęcie się problemami zdrowotnymi, takimi jak pogorszenie wzroku i słuchu, stres, zła dieta, cukrzyca, otyłość, wysoki cholesterol i wysokie ciśnienie krwi, może spowolnić wystąpienie objawów Alzheimera lub nawet im zapobiec. To kusząco proste rozwiązanie dla skomplikowanego schorzenia, które okazuje się trudne do leczenia. Dla rodzin takich, jak Juli, którym przedstawiono ponurą diagnozę i niewiele opcji, zmiany stylu życia dają bardzo potrzebne poczucie nadziei i sprawczości. Ale naukowcy obawiają się nadmiernych obietnic dotyczących skuteczności tych zmian, zwłaszcza w przypadku osób, które już doświadczają objawów demencji. Dowody dotyczące znaczenia różnych diet, ćwiczeń i aktywności – kiedy je rozpocząć i które z nich są najważniejsze – są niejednoznaczne, a duże, zróżnicowane grupy badano tylko w kilku wysokiej jakości badaniach. To rokująca, ale wciąż dopiero rozwijająca się dziedzina i naukowcy uważają, że może dawać fałszywą nadzieję na wyleczenie.
„Jest wiele zapewnień” – mówi Miia Kivipelto, badaczka demencji z Karolinska Institutet w Szwecji. Obawia się drogich, ale niesprawdzonych metod, które mają przywrócić utracone już funkcje poznawcze, odbudować i chronić mózg czy znacząco poprawić stan osób we wczesnym stadium choroby Alzheimera lub innych demencji. „Oczywiście ludzie chcą mieć nadzieję” – mówi. Ale ostrzega przed składaniem obietnic, których nie da się dotrzymać. „Zmniejszenie ryzyka – mówi. – To chyba jedyne, co możemy obiecać.”
Kivipelto prowadziła fińskie badanie FINGER – Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability – które objęło ponad 1200 mieszkańców Finlandii w wieku od 60 do 77 lat. Wyniki opublikowane w 2017 roku pokazały, że po dwóch latach uczestnicy, którzy otrzymywali porady żywieniowe, programy ćwiczeń i gry treningowe dla mózgu, poprawili funkcje wykonawcze, szybkość przetwarzania informacji i pamięć złożoną odpowiednio o około 83, 150 i 40% w porównaniu z tymi, którzy nie podjęli takich działań. Kivipelto wciąż obserwuje tę grupę i odkryła, że ich ogólny stan zdrowia nadal jest lepszy niż zdrowie ich rówieśników. U uczestników badania mniejsze było ryzyko udaru, rzadziej trafiali na pogotowie i rzadziej wymagali opieki szpitalnej. Obecnie Kivipelto kieruje World Wide FINGERS, globalną siecią badań analizujących te same interwencje w różnych krajach i populacjach.
Równie zachęcające dane pochodzą z badania SMARRT – Systematycznego Wieloaspektowego Badania Redukcji Ryzyka Choroby Alzheimera (Systematic Multi-Domain Alzheimer Risk Reduction Trial), dwuletniego, randomizowanego badania kontrolowanego. Badacze analizowali wpływ leczenia modyfikowalnych czynników ryzyka, takich jak niekontrolowane nadciśnienie, izolacja społeczna i brak aktywności fizycznej, u ponad 170 osób w wieku 70–80 lat o wysokim ryzyku demencji. Uczestnicy wybierali kilka interwencji z ośmiu możliwych, takich jak poprawa sprawności fizycznej lub więzi społecznych. Po dwóch latach, niezależnie od tego, które interwencje wybrano, u osób, u których je zastosowano, ryzyko demencji było mniejsze, a wzrost funkcji poznawczych o 74% większy niż w grupie kontrolnej.
Nie wiadomo, czy te działania zapobiegają wystąpieniu choroby, czy tylko je opóźniają. Ale w pewnym momencie zapobieganie i leczenie stają się niemal tym samym: jeśli ludzie zdołają opóźnić pojawienie się objawów do 85 czy 90 roku życia, mówi Kivipelto, mogą umrzeć na coś innego. W raporcie komisji ds. demencji przy Lancet Group sugeruje się, że zajęcie się czynnikami ryzyka związanymi ze stylem życia mogłoby zmniejszyć globalną zachorowalność na Alzheimera i demencję o 45%. U osób z genetyczną predyspozycją do demencji wprowadzenie zmian przed pojawieniem się objawów może być szczególnie ważne dla opóźnienia choroby.
Myśl, że dieta i ćwiczenia mogą ograniczyć chorobę dotykającą obecnie ponad 55 mln ludzi na świecie, to ekscytująca perspektywa. Ale naukowcy mówią, że ta dziedzina jest nadal zbyt młoda, aby ktokolwiek miał odwagę zapewniać, że zmiany stylu życia mogą działać jak leki lub terapie. „Nie mamy w pełni wiarygodnych danych” – mówi Howard Feldman, neurolog z University of California w San Diego.
Jednym z istotnych problemów jest to, że badania takie, jak SMARRT i FINGER, przeprowadzono z udziałem osób z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi, a nie pełnoobjawową demencją. „Niektórzy naprawdę przesadzają z tymi twierdzeniami – mówi Kristine Yaffe, neurolog z University of California w San Francisco i główna autorka badania SMARRT. – Jest bardzo mało dowodów na to, że te interwencje działają, jeśli ktoś już jest chory.”
Lista możliwych czynników ryzyka wydłuża się wraz z pojawianiem się nowych danych. Gdy Kivipelto rozpoczynała FINGER, nie analizowała takich elementów, jak jakość snu czy stres. Ale coraz więcej dowodów sugeruje, że te czynniki również mogą zwiększać ryzyko Alzheimera. Tymczasem interwencje wykazujące z początku obiecującą skuteczność, takie jak dieta MIND – dieta ukierunkowana na zdrowie mózgu, łącząca elementy diety śródziemnomorskiej i diety mającej zapobiegać nadciśnieniu (Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH) – nie zostały potwierdzone przez kolejne badania.
Odpowiadanie na pytania dotyczące zmian stylu życia – co działa, co nie działa i dlaczego – jest szczególnie trudne, ponieważ takie interwencje nie są tak łatwe do zmierzenia, jak skuteczność leków. Kiedy badacze testują farmaceutyki, często sprawdzają, jak dany związek oddziałuje z określonym receptorem. „Sprawdzamy, czy mamy odpowiednie działanie na cel, czy mamy właściwą dawkę leku dla danego celu i czy uzyskujemy właściwe efekty” – mówi Feldman. Interwencje niefarmakologiczne nie działają w ten sposób. Weźmy ćwiczenia: nie ma tu konkretnego receptora do zbadania. Ćwiczenia mogą zwiększać przepływ krwi w mózgu. Mogą wpływać na metabolizm mózgowy. Mogą wpływać na poziom insuliny albo zwiększać przepływ tlenu. Wszystkie te czynniki powiązano w pewien sposób z rozwojem choroby Alzheimera.
Dochodzi też kwestia dawkowania: jaka ilość ćwiczeń jest właściwa? Jak intensywnie i jak długo ludzie powinni ćwiczyć? I jak badacze mają ocenić przestrzeganie zaleceń? Kiedy testują tabletki, mogą wydać lek i policzyć, ile tabletek pozostało na koniec badania. O wiele trudniej jest ustalić, czy ktoś w badaniu nad stylem życia faktycznie wykonał przypisane ćwiczenia albo czy wszyscy uczestnicy ćwiczyli z taką samą intensywnością.
Kolejną wielką niewiadomą jest to, kiedy powinny zaczynać się te interwencje. Niektóre badania wskazują, że dla zmniejszenia czynników ryzyka, najważniejszy może być okres wieku średniego. Kivipelto mówi, że nigdy nie jest za późno, aby zacząć dbać o siebie, ale skuteczność interwencji może różnić się w zależności od wieku. Stres i sen mogą być na przykład większymi czynnikami ryzyka w wieku średnim, podczas gdy izolacja społeczna zyskiwać na znaczeniu u osób starszych. „Powinno się przeprowadzać pewien rodzaj kontroli, bez względu na to, w którym momencie życia jesteś” – mówi.
Być może największym ograniczeniem jest to, że naukowcy nie mogą zmierzyć wszystkich biologicznych i środowiskowych systemów odgrywających rolę ani nie śledzić wystarczająco wielu osób przez wystarczająco długi czas, aby zrozumieć, co ma największe znaczenie. Według jednej z teorii interwencje zdrowotne – takie jak dieta, ćwiczenia i stymulacja społeczna – działają, ponieważ zwiększają rezerwę poznawczą, czyli zdolność mózgu do opierania się demencji. Osoba z większą rezerwą poznawczą może nie wykazywać objawów choroby, nawet jeśli patologiczne zmiany w mózgu są u niej takie same, jak u osoby, u której występują objawy. Badacze uważają, że aktywność, zdrowe odżywianie i utrzymywanie kontaktów społecznych mogą pomóc budować tę „buforową” rezerwę poznawczą. Ale nie potrafią jej zmierzyć. Nie ma znanego biomarkera rezerwy poznawczej i nie ma sposobu, aby zmierzyć jej efekty w czasie. „To rozwijająca się koncepcja” – mówi Kivipelto.
Choć naukowcy dopiero pracują nad rzetelnymi badaniami dotyczącymi zmiany stylu życia w chorobie Alzheimera – obejmującymi duże, zróżnicowane populacje pacjentów, grupy kontrolne i dokładne pomiary intensywności interwencji – liczne firmy komercyjne twierdzą, że oferują naukowo potwierdzone metody leczenia. Reklamowane rozwiązania, w tym podejście stosowane przez Juli i jej męża, często opierają się na badaniach publikowanych w tzw. drapieżnych czasopismach, które pobierają od autorów wysokie opłaty za publikację artykułów mających pozór naukowych, lecz niezrecenzowanych. W przypadku niektórych brakuje rygorystycznych badań – twierdzenia opierają się jedynie na kilku przypadkach, brak jest jest opisu metod badawczych, co uniemożliwia powtórzenie eksperymentów. Jeszcze inne rekomendowane terapie w ogóle nie zostały sprawdzone w dużych grupach ani nawet w ogóle z udziałem ludzi. Na przykład badania przeprowadzone z udziałem niewielkich grup uczestników wskazywały, że ketoza może poprawiać funkcje poznawcze, ale nie przeprowadzono żadnych szeroko zakrojonych badań klinicznych, aby przetestować tę hipotezę. Podobnie suplementacja kreatyną wydawała się obiecująca u myszy, ale nie została szeroko przebadana u ludzi. Żadne duże, wysokiej jakości badanie kliniczne nie wykazało, że suplementy mogą poprawić ludzkie funkcje poznawcze lub zdrowie mózgu, ale firmy sprzedające te produkty to dziś światowy rynek wart ponad 6 mld dolarów.
Niektórzy ludzie wydają oszczędności życia, aby na przykład usunąć z domu pleśń, mimo że dowody łączące pleśń z demencją są dyskusyjne. Inne rodziny zgłaszają, że trzymanie się restrykcyjnej diety ostatecznie wydaje się okrutne, gdy rodzicom lub małżonkowi pozostało już w życiu niewiele przyjemności. Neurolog Joanna Hellmuth, wówczas związana z University of California w San Francisco, opublikowała w 2020 roku artykuł w „Lancet Neurology” o pseudonauce i demencji, ostrzegając, że oszukańcze rozwiązania mogą być finansowo i emocjonalnie szkodliwe. „Nadzieja jest ważna w obliczu nieuleczalnych chorób, a intuicyjne interwencje mogą być przekonujące – pisała. – Jednak niepoparte dowodami interwencje nie są medycznie, etycznie ani finansowo neutralne, szczególnie wtedy, gdy ktoś inny na nich zyskuje.”
Nawet w najbardziej sprzyjających okolicznościach zmiany diety i ćwiczeń nie mogą uchronić wszystkich przed alzheimerem. Yaffe spotykała pacjentów, którzy grają w brydża, biegają i prowadzą wyjątkowo zdrowy tryb życia, a mimo to są zdumieni, gdy dowiadują się, że również mają tę chorobę. „Jest coś takiego, jak pech, i jest coś takiego, jak genetyka” – mówi.
Naukowcy oceniają wpływ modyfikacji stylu życia w populacyjnych szacunkach, które nie przekładają się na indywidualne ryzyko. Dieta, ćwiczenia, stosowanie aparatów słuchowych i inne interwencje mogą zmniejszyć globalną częstość występowania demencji o 45%, ale nie oznacza to, że zmniejszą one w tym samym stopniu ryzyko u każdej konkretnej osoby. Yaffe szacuje, że około połowa ryzyka zachorowania na alzheimera wynika z genów, a połowa prawdopodobnie zależy od poziomu aktywności, diety i zwykłego szczęścia. Ale największym czynnikiem ryzyka jest wiek.
Juli delikatnie nakłania męża, by jadł więcej brokułów, ale przygotowuje się również na jego nieunikniony spadek sprawności. Para jest w trakcie przeprowadzki z dwupiętrowego domu na przedmieściach Dallas do parterowego, który budują w pobliżu na ogrodzonym terenie. Jej mąż zamieni samochód na wózek golfowy, a Juli będzie pracować niemal wyłącznie zdalnie, aby zapewnić mu bezpieczeństwo. Wie, że mają niesamowite szczęście, mogąc pozwolić sobie na budowę nowego domu od podstaw. Zaprojektowała go już tak, aby w łazience był prysznic, a drzwi wystarczająco szerokie, by pomieścić wózek inwalidzki.
Juli przyznaje, że nie sposób sprawdzić, czy zmiany w ich rutynie zdrowotnej działają. Nie ma grupy kontrolnej, nie da się ocenić, jak choroba męża mogłaby postępować, gdyby trzymali się tylko leków. Teraz mogą sobie pozwolić na suplementy (150 dolarów miesięcznie), dodatkowe wizyty lekarskie (900 dolarów za godzinę dwa razy w roku), pobrania krwi (500 dolarów co sześć miesięcy) oraz abonament u lekarza i na platformie promującej stosowaną przez nich terapię (3000 dolarów rocznie).
Według Juli koszty są całkowicie uzasadnione zmianą, jaką widzi u męża. Ich codzienna rutyna daje mu poczucie sprawstwa, które złagodziło część lęku i depresji, jakie trapiły go po diagnozie. „Dało mu to zajęcie i nadzieję – mówi. – Jeśli to nawet będzie wszystko, to i tak warto to robić”.