Wygrać z cichym zabójcą

Co to jest trzustka?
To taki śledź położony w górnej części jamy brzusznej, schowany między kręgosłupem a żołądkiem, nieco na lewo od kręgosłupa. Ma mniej więcej 12–20 cm długości i 4–5 cm szerokości. Sąsiaduje ze śledzioną i dwunastnicą, do której uchodzi przewód trzustkowy główny.

Do czego jest nam potrzebna?
Wydziela insulinę i wszystkie enzymy potrzebne do trawienia. Pełni – z grubsza – dwie funkcje, trochę tak, jakby pracowała na dwóch etatach. Produkuje hormony, głównie glukagon i insulinę, regulujące w krwiobiegu gospodarkę węglowodanową, a także enzymy, dzięki którym trawimy. Duża część masy trzustki to właśnie pęcherzyki odpowiadające za produkcję enzymów trawiennych. Niektóre są wydzielane w postaci nieaktywnych proenzymów, aby trzustka nie trawiła samej siebie. Za pomocą wody są one transportowane jako sok trzustkowy przez przewody trzustkowe do dwunastnicy, gdzie ulegają aktywacji. Bardzo sprytny narząd. I pracowity – produkuje 1,2–3 l soku trzustkowego dziennie.

Podobno trzustka rzadko ostrzega, gdy ma kłopoty.
To prawda. Choroby trzustki długo mogą się rozwijać bezobjawowo.

Czy ma zdolności regeneracyjne?
Wątroba, nawet wyniszczona przez chorobę, po wyleczeniu może się całkowicie odbudować. Niestety, z tym narządem jest inaczej. Tylko po ostrym zapaleniu trzustki o lekkim przebiegu możliwy jest powrót do stanu wyjściowego.

Czy jest coś takiego jak dieta trzustkowa? Co jeść, żeby jej zbytnio nie obciążać?
Nie co, tylko jak. Dieta trzustkowa polega na tym, żeby jeść często i mało.

Ale przecież mówi się, że tłuste potrawy i alkohol bardzo temu narządowi szkodzą.
Tłuste mięso popijane mocnym alkoholem szkodzi wszystkim narządom. Kieliszek czerwonego wina nie zaszkodzi trzustce, podobnie jak szklanka whisky. Trzeba tylko pamiętać o piciu wody. Mówi się też, że aby zadbać o trzustkę, nie powinno się szybko jeść. Nie widzę nic złego w szybkim jedzeniu, przecież większość drapieżników, do których i my się zaliczamy, jada szybko. Tu chodzi raczej o brak elegancji.

To jak dbać o trzustkę?
Po pierwsze, trzeba obserwować stolec, w końcu sprawność silnika mierzy się jakością spalin, prawda? Każdy powinien raz w tygodniu zerknąć na swoją kupę. Od lat zachęcam do używania muszli klozetowych z półeczką. Po ocenie tego, co z nas wychodzi, bez żadnych badań można rozpoznać wiele chorób przewodu pokarmowego. Nie mamy takiej możliwości, jeśli używamy muszli, w której to, co wydalimy, zaraz znika. Stolec, który pływa w powierzchni wody, jest luźny i widać w nim niestrawione fragmenty pokarmu, sygnalizuje, że trzustka nie trawi poprawnie. Może to być oznaką stanu zapalnego po wieczorze kawalerskim, ale jeśli taka sytuacja utrzymuje się dłużej niż kilka tygodni, być może problem jest większy. Nikt nie musiałby przyglądać się swojej kupie, gdyby w każdej muszli klozetowej montowano automat do takiego badania. Stolec o twardej konsystencji na lewo, o miękkiej – na prawo. I tam już bardziej szczegółowe badania. Choroby trzustki charakteryzują się tłustymi cuchnącymi stolcami. Duża objętość śluzu w kale z domieszką krwi to jeden z objawów zapalenia jelita grubego. Informacją o nowotworze – w zależności od lokalizacji – jest stolec mniej lub bardziej zmieszany z krwią. Jeśli jest on cienki, ołówkowaty, możemy podejrzewać raka w końcowym odcinku przewodu pokarmowego.

Powinien pan opatentować takie urządzenie.
A żeby pani wiedziała! Nie ma pani pojęcia, jak by to zmieniło nasze życie. Po stopniu strawienia pokarmu można by zbadać w takim automacie, jaka jest wydajność pracy poszczególnych narządów trawiennych – trzustki czy jelita grubego. Jeśli widać krew w stolcu, to znaczy, że chore jest jelito. Jeśli pływają oka tłuszczu – to trzustka. Wystarczy, by automat wkraplał parę kropel związków barwiących hemoglobinę na ciemno, a tłuszcz na jakiś konkretny kolor i taka półeczka w klozecie miałaby większą wartość niż lekarz domowy. Proste, a o ile ułatwiłoby moją pracę!

Operuje pan pacjentów już blisko pół wieku. Co się zmieniło w chirurgii od czasu, gdy wkraczał pan do tego zawodu?
Częściowe wycięcie żołądka było kiedyś wydarzeniem, a teraz rutynowo taki zabieg wykonują lekarze przed specjalizacją. W ciągu ostatnich 30 lat zniknęły niektóre operacje. Prawie nie robi się już częściowej resekcji żołądka z powodu choroby wrzodowej; teraz wrzody leczy się tabletkami. Wycięcie części wątroby czy trzustki jest z kolei tak powszechnym zabiegiem, że nie ma o czym mówić.

Jak dużo trzustki można usunąć, żeby pacjent przeżył?
Całą.

I czym się wtedy trawi?
Tabletkami. Usunięcie całej trzustki skutkuje kalectwem pacjenta – trzeba mieć tego świadomość. Pacjent jest na krótkiej smyczy, związany ze szpitalem, w którym się leczy. Jeśli mieszka w Warszawie, Katowicach czy innym dużym ośrodku, to zarówno substytucja insuliny, jak i enzymów trzustkowych jest pod dobrą i stałą kontrolą, ale jeśli mieszka daleko od takiego ośrodka, musi jechać do niego kawał drogi, czekać w kolejce i na dodatek może się nie dostać, to znajduje się w sytuacji beznadziejnej. A co by było, gdyby w fabryce insuliny wybuchł pożar? Pacjent bez trzustki potrzebuje tego hormonu pod groźbą utraty życia. Z tych powodów lekarze decydują się na usunięcie całego narządu tylko wtedy, kiedy jest to absolutnie konieczne. Jeśli zostawia się fragment trzustki, to krytycznym momentem podczas operacji jest zespolenie tego, co z niej zostało, z jelitem, a także wykonanie zespolenia drogi żółciowej z jelitem i odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego. Wszystkie te czynności są obarczone ryzykiem powikłań. Trzustka to delikatny narząd, w konsystencji przypomina galaretę; zespolenie trzustki z jelitem wygląda trochę tak, jakby pani próbowała przyszyć meduzę do węża ogrodowego. Wszystko to sprawia, że do skutecznego leczenia trzustki nie wystarczy jedna gwiazda, chirurg.

Ma pan na myśli nowoczesny sprzęt?
Bez wątpienia wielki postęp spowodowało pojawienie się cienkich nici z atraumatyczną igłą. Dla moich nauczycieli niemożliwe było zszycie kiszki z kiszką za pomocą szwu jednowarstwowego na okrętkę. Każda taka operacja mogłaby się skończyć śmiercią pacjenta. Teraz kiszki możemy szyć jak skarpetkę na obozie harcerskim. Szew pięknie się wygoi, bo nitka jest cieniutka jak włos. Jednym z najważniejszych osiągnięć ostatnich lat jest igła z wtopioną nitką. Kiedyś igła robiła tak dużą dziurę w jelicie, że jego zakażona zawartość przedostawała się do jamy otrzewnowej. Teraz szycie jest dużo łatwiejsze, nie uszkadza się tkanek.

W chirurgii trzustki nie wystarczy tylko dobry chirurg. Potrzebni są też świetny radiolog do diagnozy, doskonała asysta podczas operacji, dobre pielęgniarki i nie mniej istotne salowe. To ważne, aby ktoś w porę zauważył, że po operacji w drenie pojawia się nieprawidłowa treść, bo może to skutkować ciężkimi powikłaniami. Jak już wspominałem, trzustka zawiera proenzymy, które po aktywacji trawią wszystko, co zjadamy. Jeśli chirurgicznie uszkodzimy ten narząd i aktywujemy enzymy, może dojść do trawienia okolicznych narządów. Właśnie na tym polega martwicze zapalenie trzustki.

Jaka jest w tym wszystkim rola chirurga?
Często nawet tuż przed operacją nie wiem, z jakim rodzajem guza mam do czynienia, bo jest to trudne do zdiagnozowania. Dużą rolę odgrywa w takiej sytuacji doświadczenie. Zdarza się, że chirurg decyduje się na szarżę, usuwa guz i ratuje pacjenta albo… wcale mu nie pomaga. Pomiędzy ostrożnością a szaleństwem jest niewyraźna granica, która odróżnia chirurga od wybitnego chirurga. Trzeba umieć w miarę bezpiecznie się po niej poruszać.

A jaka jest rola osoby wykonującej badanie tomograficzne trzustki?
Bezrozumny zrobi je grubą warstwą co 5 mm (zdjęcia w przekroju co 5 mm) – z takiego badania nic nie wynika. Guz trzustki może mieć małą średnicę i aby był widoczny, potrzebne są cieńsze warstwy. Pacjent o tym nie wie. Do oceny patologii trzustki czasem potrzebne są różne badania. Proszę spojrzeć – te badania były robione tego samego dnia. Jedno to tomografia, drugie to EUS, czyli ultrasonografia endoskopowa. Tomografia nie wykazała żadnych zmian u pacjenta, a EUS – już tak. Z reguły pacjent uważa, że jak zrobił sobie tomografię i ona nic nie wykazała, to jest zdrowy. I trudno mieć o to do niego pretensję.

A radiolog?
Jest kluczowy dla diagnozy – może uratować pacjentowi życie. Do niedawna znałem dosłownie kilku wybitnych radiologów, którzy znali się na swojej pracy, ale ostatnio widuję coraz więcej dobrze opisanych badań radiologicznych. Dobry radiolog ostrzeże chirurga o występujących u pacjenta anomaliach, na przykład naczyniowych. Jeśli chirurg dostanie te informacje, to przeprowadzi operację bezpiecznie, jak w atlasie. Wciąż jeszcze niewielu jest radiologów, którzy zdają sobie z tego sprawę i potrafią dobrze współpracować z chirurgiem.

Jakie są najczęstsze choroby trzustki?
Poza nowotworami jest to ostre i przewlekłe zapalenie tego narządu oraz powikłania – torbiele, kamica i przetoki trzustkowe.

Zacznijmy od kamicy trzustkowej.
O kamicy mówimy wtedy, kiedy w przewodzie trzustkowym tworzą się złogi i sok trzustkowy ma znacznie utrudniony odpływ do przewodu pokarmowego. W konsekwencji u chorego pojawia się ból w jamie brzusznej, często promieniujący do okolicy lędźwiowej. Nasila się najczęściej po posiłku, zwłaszcza jeżeli jedzenie było tłuste. Zdarza się, że pacjent ma gorączkę, wymioty i żółtaczkę. Leczenie polega na usunięciu złogów, zazwyczaj metodami endoskopowymi. Zapalenia trzustki z kamicą w przewodzie trzustkowym często występują u osób nadużywających alkoholu.

Dlaczego?
Myślę, że alkohol w jakiś sposób stymuluje białka trzustki, które z kolei powodują zagęszczenie soku trzustkowego i powstawanie złogów, a wtedy dochodzi do kamicy. Nie ma jednoznacznych wskazań, jak uchronić się przed tą chorobą. Poza przewodem złogi mogą się także tworzyć w miąższu trzustki. Pacjenci zgłaszają dolegliwości bólowe i często konieczna jest częściowa lub całkowita resekcja trzustki.

Ból towarzyszy chyba większości chorób tego narządu.
Tak, i to bardzo silny. Trzustka powoduje chyba największe dolegliwości bólowe ze wszystkich narządów trzewnych. Chory potrzebuje silnych leków przeciwbólowych, opiatów. Pierwszy pacjent, któremu mój mistrz, profesor Zygmunt Górka, wyciął całą trzustkę – jeszcze w latach 70. – był anestezjologiem i alkoholikiem. Chorował na zapalenie z dużym odczynem bólowym. Cierpiał do tego stopnia, że poinformowany o możliwości wycięcia całej trzustki, natychmiast się zgodził, choć wiedział, że profesor jeszcze nigdy takiej operacji nie przeprowadził. Ważne było, żeby ból ustąpił. Operacja się udała, ale pacjent wrócił do nadużywania alkoholu i zmarł dość szybko, tyle że na serce.

I tu pojawia się kolejna choroba: ostre zapalenie trzustki.
Objawia się nagłym uporczywym bólem całej jamy brzusznej. Brzuch staje się bolesny, wzdęty, towarzyszą temu zaparcia i niemożność oddawania gazów. Spada ciśnienie tętnicze krwi, a jednocześnie przyspiesza akcja serca. W niektórych przypadkach może dojść do wstrząsu. Szybko pogarszający się stan chorego wymaga natychmiastowej konsultacji z lekarzem, bo może stanowić zagrożenie dla życia. Kiedy miałem 25 lat i pracowałem jeszcze w Zabrzu, na widok pacjenta z ostrym zapaleniem trzustki zespół przebierał się, mył i czekał w sali operacyjnej, aby czym prędzej rozciąć mu brzuch i wypuścić zgromadzony płyn. Dziś już wiem, że było to najgłupsze, co można było zrobić. Strasznie żałuję tamtych nieszczęśników. Niepotrzebnie cierpieli.

A co trzeba było robić?
Czekać.

Dlaczego?
U pacjenta z ostrym zapaleniem trzustki w pierwszych dniach dochodzi do niewydolności wielonarządowej. Ma on trudności z oddychaniem, przestaje oddawać mocz, jego serce staje się niewydolne. Nie ma sensu operować go w takim stanie, o wiele bezpieczniej jest ustabilizować go na oddziale intensywnej terapii i zrobić wszystko, by utrzymać go przy życiu. Kilkadziesiąt lat temu nie wiedzieliśmy jeszcze, że wokół płynu przesiękowego, który my wtedy z takim zapałem upuszczaliśmy, powstanie torbiel, a następnie wszystko może się samoistnie wchłonąć. Ewentualnie po kilku tygodniach można wygarnąć wytworzoną wokół trzustki i wewnątrz niej zakażoną martwicę. Należy to zrobić metodą mało inwazyjną. Dziś już wiadomo, że jest tylko kilka wskazań do otwarcia pacjenta z ostrą trzustką: krwotok, perforacja przewodu pokarmowego, niedrożność, czasem nadciśnienie wewnątrzbrzuszne.

Ostre zapalenie trzustki to częsta choroba?
Najwięcej jest jej w sezonie grillowym, kiedy na słoneczku zajada się tłustą wieprzowinę, popijając wódką, a zapomina się o innych płynach. Można śmiało powiedzieć, że nasza trzustka drży przed sezonem grillowym ze strachu. Co się wtedy dzieje? Często pytam studentów, czego trzustka wydziela najwięcej. Zaczynają kombinować – lipazy itd., a ona wydziela najwięcej wody, która transportuje proenzymy do dwunastnicy. Kiedy człowiek pije mało wody, a za dużo alkoholu, je tłuste pokarmy i przebywa na słońcu, to się odwadnia. Trzustka wydziela dużo proenzymów, ale nie ma wody do ich rozrzedzenia i przetransportowania do dwunastnicy. Białka się zagęszczają i zatykają przewody trzustkowe.

Kiedy byłem nieopierzonym lekarzem, zadałem starszemu koledze, gastrologowi z tytułem profesora, pytanie, w jaki sposób odróżnia alkoholowe zapalenie trzustki od zapalenia trzustki na tle kamicznym. Nie potrafił mi tego wytłumaczyć, twierdził, że jak będę miał większe doświadczenie, to sam poznam. I rzeczywiście, po wielu latach nauczyłem się intuicyjnie odróżniać te dwa zapalenia, chociaż ich przyczyna jest taka sama – utrudnienie odpływu soku trzustkowego z przewodu do dwunastnicy.

Czy jakość alkoholu ma dla trzustki znaczenie?
Oczywiście. Alkohole przemysłowe powodują odwodnienie, ale teraz już się ich nie pije. Kiedyś moi pacjenci pili m.in. Vistulę – to prawdopodobnie najgorsza polska wódka, a przynajmniej ciesząca się najgorszą sławą. Wprowadzona na rynek w latach 80. XX w., o mocy 40%. Od początku była pomyślana jako najtańsza na rynku.

Widać po trzustce, czy pacjent pije?
Dopiero gdy wezmę ją do ręki, to wiem, jak bardzo była dręczona alkoholem – im bardziej dręczona, tym twardsza. Paradoksalnie taką trzustkę sprawniej się operuje, bo łatwiej jest ją przyszyć do jelita.

Skoro tłuszcz jest tak strasznie dla trzustki niezdrowy, to może lepiej w ogóle go nie jeść?
Przeciwnie, tłuszcz jest bardzo zdrowy, ale w rozsądnych ilościach. Niektórzy pacjenci po przejściu ostrego zapalenia trzustki przestają spożywać tłuszcze. To najgłupsze, co mogą zrobić, bo zapadają wtedy na choroby neurologiczne. Osłonki nerwu zbudowane są z tłuszczów! Głównym czynnikiem odpowiedzialnym za zapalenie trzustki jest aktywacja enzymów trawiennych w tym narządzie, tę natomiast wywołuje obecność pożywienia w przewodzie pokarmowym. To dlatego w przypadku ostrego zapalenia trzustki w pierwszych dobach ogranicza się podawanie pokarmu i płynów drogą doustną. U osób z ciężką postacią choroby konieczne jest włączenie żywienia dożylnego lub dojelitowego przez zgłębnik – mieszankami do żywienia enteralnego. Pierwszym posiłkiem jest galaretka, kleik na wodzie. Jeśli chory dobrze go toleruje, może zacząć jeść kleiki z dodatkiem gotowanych warzyw. W kolejnej dobie żywienia można zwiększyć liczbę posiłków do kilku i rozszerzyć menu o kisiel, budyń na chudym mleku czy jogurt naturalny. W następnej kolejności podaje się potrawy o papkowatej konsystencji, takie jak purée warzywne, gotowane mielone mięso, chrupki kukurydziane itp. W diecie trzustkowej potrawy powinny być przede wszystkim gotowane w wodzie lub na parze. Najlepiej jeść mało, ale często.

Mówi się, że rak trzustki to wyrok śmierci.
Z reguły jest diagnozowany za późno. Latami rozwija się bezobjawowo.

W żaden sposób nie da się go wcześniej zdiagnozować?
Na wczesnym etapie? Raczej nie. Z rakiem trzustki nie wygrali ani genialny Steve Jobs, ani Patrick Swayze… Pieniądze oraz ułatwiony dostęp do diagnostyki i leczenia to jednak nie wszystko.

Poziom życia, miejsce urodzenia nie mają wpływu na to, czy ktoś zachoruje, czy nie?
Nie, nie mają, ale już w procesie leczenia może to mieć podstawowe znaczenie. W walce z rakiem trzustki szanse ludzi mieszkających w dużych ośrodkach miejskich są większe, bo szybciej przebiega u nich diagnostyka. Pieniądze też odgrywają rolę, ponieważ można korzystać z nierefundowanych metod leczenia.

Czy to prawda, że Steve Jobs, kiedy się dowiedział, że ma przerzuty z trzustki do wątroby, przeszczepił sobie całą wątrobę?
Tak, rzeczywiście. Tego typu operacji w zasadzie nie wykonuje się w przypadku raka trzustki. Jobs chorował na nowotwór neuroendokrynny i można było wykonać przeszczep. Jeśli jednak choroba nowotworowa jest obecna poza wątrobą (najczęściej nie wiadomo o tym w czasie przeszczepu, bo są to mikroogniska), zabieg ten, zamiast ratować pacjenta, przyśpiesza jego śmierć. U Steve’a Jobsa w wyniku zastosowanej po przeszczepie wątroby immunosupresji (hamowanie procesu wytwarzania przeciwciał i komórek odpornościowych po przeszczepie narządu, aby zwiększyć szansę jego przyjęcia) układ immunologiczny przestał się bronić przed komórkami nowotworowymi, które powstały w otrzewnej. W ciągu kilku tygodni nowotwór zaatakował organizm i doprowadził do śmierci.

Myśli pan, że Jobs miał świadomość tego, jakie jest ryzyko?
Raczej nie. Miał pieniądze i był zdeterminowany, a czasem jest tak, że duże pieniądze tylko przeszkadzają w procesie leczenia.

Dlaczego?
Ludzie bogaci lub wpływowi mają zwykle osobistych lekarzy, którzy bardzo o nich dbają, ale nie ma gwarancji, że mają wystarczającą wiedzę ze wszystkich dziedzin medycyny. Teraz decyzje dotyczące leczenia pacjenta podejmuje się na wielospecjalistycznych konsyliach.

Dziś coraz częściej na raka trzustki umierają trzydziestolatkowie. Ania Przybylska miała 35 lat, kiedy umarła na raka trzustki. Dlaczego ofiary tej choroby są coraz młodsze?
To kwestia rozwoju cywilizacyjnego i zagrożeń, które on niesie. Tylko w tym roku leczyłem ponad 10 trzydziestolatków, którym nowotwór niestety nie dał szans.

Dlaczego młodzi pacjenci umierają częściej niż starsi?
Może nie częściej, tylko szybciej. Jak człowiek jest stary i ma, jak ja to mówię, nadżyte, to jego komórki też już ledwo zipią – w tym komórki rakowe. Procesy biologiczne u starego człowieka przebiegają wolniej i myślę, że w guzie jest tak samo. Młody pacjent szybciej się goi, ale rak też niestety rozwija się szybciej. Nowotwór trzustki nie jest już chorobą szóstej czy siódmej dekady życia, lecz czwartej.

Jakie są objawy raka trzustki?
Różne, to zależy od lokalizacji guza. Nowotwór usytuowany w głowie narządu może powodować żółtaczkę. Inne to bóle w nadbrzuszu, utrata apetytu, ból pleców w odcinku lędźwiowym, a czasem międzyłopatkowym. Jedna z najbliższych mi osób długo leczyła się u ortopedy, zanim zdiagnozowano u niej raka trzustki. Cóż, szewc bez butów chodzi. Odbyliśmy niejedną rozmowę i kiedy słyszałem skargi na kręgosłup, polecałem wybitnych masażystów. Do głowy mi nie przyszło, że to może być trzustka.

Objawów może być więcej. Nietypowe stolce i gromadzenie gazów mogą oznaczać, że trzustka nie pracuje. Cukrzyca typu drugiego wykryta po pięćdziesiątym roku życia też sugeruje nowotwór trzustki – jeśli ktoś dostaje cukrzycy ni z gruszki, ni z pietruszki, to należy go bardzo uważnie zbadać.

Co powoduje rozwój raka trzustki? Geny?
Nie wiemy tego do końca, tak samo jak nie wiemy, dlaczego nagle zmniejszyła się liczba rozpoznań raka żołądka u kobiet w wieku około 40 lat i zwiększyła się liczba osób z rakiem przełyku.

***

Opublikowany fragment pochodzi z książki „Rak trzustki. Czyli jak wygrać z cichym zabójcą”. Profesor Paweł Lampe w rozmowie z Magdaleną Żakowską. Prószyński i S-ka, 2019.