Covid-19: co o nim wiemy po trzech latach pandemii

Bez masek w sklepach i razem przy wigilijnym stole - przypomnieliśmy już sobie, jak wyglądają normalne święta, ale niestety dla wielu z nas SARS-CoV-2 wydaje się dziś bardziej abstrakcją niż zagrożeniem, jakim był jeszcze na początku 2022 r. Postrzeganie ryzyka spadło radykalnie, podobnie jak akceptacja dla środków ostrożności. Nawet ci, którzy zdają sobie sprawę, że pandemia jeszcze trwa, piją kawę w zatłoczonych kawiarniach, chodzą do kin i wybierają się na sylwestrowe imprezy. Kolejna pandemiczna zima (w Polsce pierwszy przypadek wykryto 4 marca 2020 r.) jest zupełnie inna niż poprzednie.

Sytuacja w Europie różni się jednak od tej, z którą mierzą się Chiny – choć wydawało się, że kraj, z którego na początku 2020 r. koronawirus rozprzestrzenił się na cały świat, powinien być również pierwszym, jakiemu uda się go pokonać. Opresyjna polityka „Zero Covid” spowodowała efekt odwrotny – sfrustrowani mieszkańcy Państwa Środka są dziś dotknięci skutkami wariantu omikron o wiele bardziej niż reszta globu. Brakuje im odporności, bo obrana metoda – kwarantanny, masowe testy i zamykanie miast – mogła mieć sens tylko po wykryciu pierwszych zakażeń, kiedy wirus był nieznany, szczepionki niedostępne, a szpitale nieprzygotowane. Wówczas chodziło o zatrzymanie zachorowań na jak najniższym poziomie.

I rzeczywiście – podczas gdy inne kraje nie potrafiły poradzić sobie z wysoką falą zgonów, Chiny uchodziły za prymusa, jak skutecznie zapobiegać kryzysowi zdrowotnemu. Jednak z perspektywy trzech lat wyższość autorytarnego systemu zarządzania pandemią okazała się porażką. Tak jak ślepa wiara w to, że szczepionkami własnej produkcji, opartymi na starszych technologiach, będzie można uporać się z kryzysem na tak masową skalę. Chińskie wakcyny, Coronavac i Sinopharm, nie są bezużyteczne, jak twierdzą niektórzy, ale nigdy nie były tak dobre jak szczepionki stosowane w innych częściach świata (dane z Hongkongu opublikowane w październiku 2022 roku pokazały, że dwie dawki szczepionki z mRNA, stosowanych m.in. w Europie, zapewniają 90-proc. ochronę przed śmiercią, a równoważna wartość dla dwóch dawek Sinovac wynosi 70 proc.). I to też pogrąża Chiny, bo jeśli używasz słabszej szczepionki, musisz zaszczepić więcej populacji, aby osiągnąć ten sam efekt – a tylko 51 proc. seniorów powyżej 80. roku życia udało się tam do tej pory zaszczepić dwiema dawkami.

Niespłacony dług zdrowotny

Skoro więc represyjne państwo ewidentnie przegrało wojnę z koronawirusem, jaką ocenę wystawić strategii zgoła przeciwnej, która przez ostatnie 3 lata zapewniała obywatelom wolność bez lockdownu? Chodzi o Szwecję i realizowaną w tym kraju metodę budowania odporności zbiorowej, która nie doczekała się wciąż gruntownej analizy. A przecież pytanie jest oczywiste: skoro zawiodły chińskie blokady, czy strategię otwartej konfrontacji z zarazkiem można uznać za sukces?

Prof. Mariusz Gujski, dziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, wypowiada się na ten temat powściągliwie: – Gdyby Szwedzi intensywniej opanowali skutki pandemii wśród seniorów i w domach opieki społecznej, to prawdopodobnie dużo łatwiej byłoby przyznać, że ich strategia była lepsza. Dla specjalisty zdrowia publicznego liczy się przede wszystkim to, że wyhamowanie gospodarki, które musiało nastąpić w wielu krajach w następstwie lockdownu, odbiło się też na zdrowiu obywateli. Spadek produktu krajowego brutto nie tylko bowiem sprawia, że biedniejemy, ale w dłuższej perspektywie wpływa na skrócenie trwania życia i wzrost chorobowości.

Dług zdrowotny, który powstał w Polsce także w wyniku przestawienia niemal całej służby medycznej na udzielanie pomocy chorym z Covid-19, doprowadził do fatalnych następstw. – Co czwarty pacjent nie mógł uzyskać porady w podstawowej opiece zdrowotnej – przypomina rektor WUM prof. Zbigniew Gaciong i choć jest kardiologiem, to na pierwszym miejscu wśród specjalności medycznych, których przedstawiciele mierzą się z tragicznymi efektami pandemii, wymienia onkologów. W całej Europie w latach 2020–22 nie rozpoznano prawie 1,5 mln przypadków chorób nowotworowych i teraz trzeba ścigać się z czasem, by odszukać pacjentów, u których są one wciąż niewykryte.

– Przez trzy lata zrobiliśmy ewidentny krok w tył w zakresie rozpoznawania chorób serca i nowotworów. Będzie to skutkowało gorszymi wynikami leczenia jeszcze przez dłuższy czas – przewiduje prof. Wojciech Szczeklik, kierownik Ośrodka Intensywnej Terapii i Medycyny Okołozabiegowej Collegium Medicum UJ w Krakowie. To zadanie dla różnych specjalistów, ale chyba największe dla lekarzy pracujących w podstawowej opiece zdrowotnej. Oni nie mogą teraz skupiać się tylko na doraźnych problemach, z jakimi zgłaszają się pacjenci – muszą kierować ich na badania, które mogą pomóc wykryć inne – poważniejsze – schorzenia. W nadchodzącym roku trzeba liczyć się więc z wydłużeniem kolejek do placówek medycznych, bo jeśli ochrona zdrowia będzie musiała się zająć kilkuset tysiącami pacjentów, którymi nie zajmowała się przez ostatnie dwa lata, to oznacza, że pozostali będą dłużej czekać na badania diagnostyczne. Prof. Jacek Jassem z Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego przypomina, że nowotwór jest chorobą progresywną i każde opóźnienie ma swoje skutki, choć nie zawsze natychmiastowe: – Chory, u którego zwlekano z postawieniem diagnozy i rozpoczęciem ukierunkowanego leczenia, nie umrze jutro. Jednak zamiast żyć pięć lat albo dłużej, przeżyje np. dwa. Za jakiś czas pojawią się takie statystyki. Rak nie czeka, on stale rośnie.

A w związku z przyjmowaniem pacjentów w bardziej zaawansowanych stadiach choroby ich leczenie jest bardziej czasochłonne i kosztowne. I to również ograniczy dostęp do nowoczesnych kuracji kolejnym chorym. Najlepiej widać to na oddziałach, które w całości były przekształcane w covidowe – a więc na pulmonologiach i chorób zakaźnych. Do pierwszych trafiają teraz pacjenci z rakiem płuc w tak późnych stadiach, jakich nie obserwowano od lat 90. XX w. A w tych drugich lekarze byli zdruzgotani, gdy przez długi czas nie mogli diagnozować ani leczyć chorych z wirusowymi zapaleniami wątroby i HIV, przewidując to, co się teraz wydarza: napływ chorych z marskością wątroby lub pełnoobjawowym AIDS.

Zagadka długiego Covidu

Ten problem nie będzie dotyczył Szwecji, gdzie ochrona zdrowia działała bez przestojów. Ale z kolei większość jej mieszkańców narażona była na wyższe ryzyko przechorowania Covid-19. I obecnie 14 proc. z nich, czyli prawie 1,5 mln, cierpi na przewlekłe pocovidowe dolegliwości, o czym niedawno poinformowała na Twitterze prof. Agnieszka Szuster-Ciesielska z Katedry Wirusologii i Immunologii Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie. Trudno zaliczyć to na plus strategii naturalnego zdobywania odporności. – Pół miliona Szwedów choruje już od ponad 12 miesięcy. A 100 tys. twierdzi, że choroba poważnie ogranicza ich życie – dodaje nasza rozmówczyni.

Jej zdaniem problem tzw. długiego Covidu (long Covid), czyli długoterminowych dolegliwości utrzymujących się po przebyciu zakażenia, to dziś druga równoległa pandemia, z którą w nadchodzącym roku przyjdzie nam się borykać: – Zwłaszcza symptomy neurologiczne są bardzo uciążliwe. A skala jest ogromna, bo uskarża się na nie do 30 proc. zakażonych. I nie wiemy, jak odwrócić niszczenie komórek nerwowych ani czy to jest w ogóle możliwe.

Dr Michał Chudzik z Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, który jako jeden z pierwszych i nielicznych lekarzy w Polsce zaczął badać ozdrowieńców, pomagając im w powrocie do zdrowia, wspomina, że na początku skarżyli się przede wszystkim na komplikacje sercowe. Dopiero po trzech miesiącach od przechorowania Covid-19 zaczęło przybywać problemów neuropsychiatrycznych, a więc chorych z zaburzeniami pamięci, orientacji, bezsennością. Lekarze nie mają im wiele do zaproponowania. Potrafią lekami albo fizjoterapią uporać się z powikłaniami dotykającymi układu oddechowego i krążenia, ale łatwego sposobu na to, jak wyprowadzić kogoś z mgły mózgowej, wciąż nie ma.

– Mózg pocovidowy trzeba trenować tak jak po ataku niedokrwienia, ale też pamiętać o higienie snu, redukcji stresu, relaksacji – wylicza dr Chudzik, zdając sobie sprawę, że nie są to precyzyjne zalecenia, których oczekiwaliby od niego pacjenci. W dodatku bez gwarancji powrotu do dawnej sprawności. Co ciekawe, niektórzy 60-latkowie wracają do zdrowia szybciej niż młodsi – być może dlatego, że bardziej aktywne i stresujące życie na wczesnym etapie kariery może być bardziej wymagające. Wielu neurologów zauważyło charakterystyczną prawidłowość: ci pacjenci, którzy przed Covid-19 byli bardziej zapracowani i aktywni umysłowo, częściej niedosypiali i żyli na większych obrotach, teraz częściej skarżą się na zaburzenia snu, pamięci i nastroju.

Czy wirus przetrwa w norce?

Innym nierozwiązanym problemem, na który naukowcy pilnie poszukują odpowiedzi, jest efekt wpływu koronawirusa na układ immunologiczny. – Najnowsze badania mówią o ubytkach limfocytów i ich wyczerpaniu, a więc braku efektywności – ostrzega prof. Szuster-Ciesielska. To zwiększałoby wrażliwość na infekcje innymi patogenami i stan ten może się utrzymywać co najmniej 8 miesięcy. – Nie wiemy, jak temu przeciwdziałać i czy może dojść do poprawy kondycji układu odpornościowego w miarę upływu czasu.
Również prof. Robert Flisiak, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, chciałby poznać odpowiedzi na kilka pytań. – Najchętniej zadałbym je bezpośrednio koronawirusom, gdyby tylko mogły ze mną rozmawiać – zagaja ironicznie, zdradzając tym sceptycyzm, czy kiedykolwiek nauce uda się rozwiązać uwypuklone podczas pandemii zagadki dotyczące natury zarazków. Czy na przykład SARS-CoV-2 będzie nadal ewoluował, czy też omikron, który dokładnie rok temu spowodował ostatnią wysoką falę zakażeń (nowych i powtórnych, nawet u osób zaszczepionych), jest ostatnim o tak znaczącej patogenności dla człowieka? – Chciałbym też wiedzieć, czy jest jakiś znaczący rezerwuar zwierzęcy, który pozwoli SARS-CoV-2 przetrwać do czasu, gdy nasza odporność spadnie na tyle, że będzie miał możliwość ponownej ekspansji.

Na to rzadko do tej pory zwracano uwagę, a istnienie takiego rezerwuaru dla wirusów może sytuację mocno skomplikować (o czym przekonała nas już niejedna epidemia grypy, a ostatnio – na szczęście chyba opanowana w zarodku – małpiej ospy). – SARS-CoV-2 jest niestety zdolny do zakażania wielu gatunków zwierząt, zarówno domowych, jak i dzikich. W Ameryce Płn. takim rezerwuarem może być jeleń mulak białoogonowy – wskazuje prof. Agnieszka Szuster-Ciesielska.

W Pensylwanii w ich populacji wykazano krążące warianty alfa i delta – najprawdopodobniej przeniesione od ludzi. – U człowieka z tego regionu wyizolowano natomiast nieznany wcześniej wariant koronawirusa, ten sam, który występował u jelenia, co z kolei sugeruje możliwą transmisję z jeleni na ludzi. W Europie hipoteza rezerwuaru jeleni nie została potwierdzona, ale mamy inne gatunki dzikich zwierząt wrażliwych na SARS-CoV-2: wydry, norki, kuny, jenoty i borsuki.

Epidemia pseudonaukowych teorii

Być może na wiele pytań związanych z Covid-19 (patrz ramka) jeszcze długo nie poznamy odpowiedzi. – Bo co z tego, że przez trzy lata była to chyba najdokładniej studiowana choroba w historii nauki i medycyny, skoro liczba prac nie przechodziła w jakość – zwraca uwagę dr Emilia C. Skirmuntt z Centrum Wakcynologii Klinicznej i Medycyny Tropikalnej Uniwersytetu w Oxfordzie.

Prof. Zbigniew Gaciong też ma do środowiska badaczy pretensje, że publikowali swoje spostrzeżenia, nie czekając na oficjalne recenzje: – Stąd nieraz błędne interpretacje wstępnych wyników badań, co tworzyło zamęt w odbiorze opinii publicznej. Hydroksychlorochina, amantadyna, osocze okazały się terapeutycznym humbugiem, a miały niepotrzebnie swoje pięć minut sławy.

Kwestie komunikacyjne zawiodły na całej linii. – Nawet w mediach publicznych wygrała narracja wygody politycznej, kiedy rządzący nie chcieli się odważnymi decyzjami narazić wyborcom i sojusznikom politycznym – podkreśla prof. Mariusz Gujski.

– Niestety nauka i medycyna stają się bezsilne, gdy w grę zaczynają wchodzić interesy polityczne. A z tym ewidentnie mieliśmy w tej pandemii do czynienia – przypomina prof. Flisiak, wracając pamięcią do jesieni 2021 r., gdy przy wysokiej fali zakażeń rząd zrezygnował z wprowadzenia dodatkowych procedur przeciwepidemicznych pod presją małej grupy posłów ze Zjednoczonej Prawicy, co jego zdaniem kosztowało życie tysięcy ludzi.

Sprzeczne komunikaty, brak uzasadnienia dla wydawanych zaleceń (nieraz absurdalnych, jak zakaz spacerów w parkach i lasach), arogancja w traktowaniu głosu ekspertów doprowadziły do braku zaufania do instytucji naukowych. Społeczeństwo przez ostatnie trzy lata do tego stopnia poczuło się wyzwolone od potrzeby zasięgania opinii u autorytetów naukowych, że teraz bardziej wierzy samozwańczym ekspertom od zdrowia w mediach społecznościowych. Czy to się kiedyś zmieni? – Życzyłbym sobie, aby nauczanie rozumowania naukowego w zakresie zdrowia i medycyny stało się powszechne już na wczesnym etapie edukacji szkolnej – wyznaje prof. Wojciech Szczeklik. Ważny to postulat, niestety ignorowany przez zarządzających polską oświatą.

Dlatego prof. Szuster-Ciesielska od początku pandemii prowadzi taką edukację społecznie – na Facebooku i Twitterze – obalając kolejne mity, które wynajduje w mediach. Stworzyła nawet listę osobliwych terminów, które w nich krążą, choć z prawdziwą nauką (immunologią i epidemiologią) nie mają nic wspólnego: dług immunologiczny, odporność hybrydowa, ujemna odporność… Laicy przebrani w szaty ekspertów wymyślają takie pojęcia, bo wpadają w ucho łatwiej niż żargonowe, jakimi często posługują się lekarze. – Ale mogą spowodować zagrożenie większe niż nam się wydaje – ostrzega prof. Flisiak. – Dlatego należy jak najszybciej przygotować możliwość działań prawnych wobec osób działających na szkodę zdrowia publicznego i jak najwcześniej wprowadzać je w życie, bo każdy dzień zwłoki prowadzi do efektu kuli śniegowej.

Gwałtowny rozkwit medycyny

Ale oprócz negatywów pandemia przyniosła również pozytywne zjawiska. Olbrzymie zmiany zaszły w e-medycynie – dzięki platformom internetowym usprawniono wydawanie recept, zwolnień i skierowań na badania. – Sanepid przed trzema laty opierał swoją pracę na przeciążonych liniach telefonicznych. Dziś dysponuje systemem informatycznym, który gromadzi dane związane z zachorowalnością i pomaga monitorować stan zagrożenia epidemicznego – zauważa Mariusz Gujski. Ale zaraz dodaje, że inspektorzy sanitarni powinni robić większy użytek z pozyskiwanych informacji i dzielić się nimi z otoczeniem, bo koordynacji dzisiaj brakuje.

Diagnostyka molekularna to obok informatyki druga dziedzina, którą rozpędziła pandemia. – Obecnie niemal każde laboratorium jest w stanie wykonać badania techniką PCR, bo technologia ta stała się na tyle prosta, że nie wymaga wyszukanych kwalifikacji, a sprzęt bardzo potaniał – mówi prof. Robert ­Flisiak. Szybkie testy diagnostyczne służące wykryciu infekcji SARS-CoV-2 w domu, sprzedawane w aptekach i drogeriach (a przez pewien czas nawet w dyskontach), również stały się powszechne, czego jeszcze dwa lata temu nie można było sobie wyobrazić. Lekarze zakaźnicy mają teraz nadzieję, że podobna technika zostanie wykorzystana np. przy badaniach przesiewowych w kierunku zapalenia wątroby typu C (HCV).

– Ale największy pożytek odniosła z tej pandemii wakcynologia – nie ma wątpliwości dr hab. Ernest Kuchar, kierownik Kliniki Pediatrii z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. – Covid-19 udzielił jej wielkich lekcji: jak skuteczne mogą być szczepionki oparte na nowym koncepcie, czyli mRNA; że efekty szczepień zależą od tego, czego oczekujemy; i wreszcie – jak niezbędne jest zaufanie do instytucji medycznych, by móc przeprowadzić akcję szczepień na masową skalę.

Pretensje o to, że ktoś zaszczepiony uległ zakażeniu, wynikają z tego, że nie wszyscy zapamiętali z pandemicznej lekcji ważnej informacji: szczepionki mRNA nie hamują transmisji wirusa. Ich główny cel to przekazanie układowi odpornościowemu informacji, jak produkować przeciwciała, które zneutralizują zarazek po wtargnięciu do organizmu. Zatem ograniczają jego namnażanie, przez co redukują ryzyko ciężkiego przechorowania Covid-19. Należy sobie życzyć, by wkrótce pojawiły się szczepionki donosowe, gdyż dopiero wtedy uda się zabezpieczyć śluzówki górnych dróg oddechowych przed wtargnięciem wirusa, co zapobiegnie jego łatwemu przenoszeniu. I to jest nauczka na przyszłość: nawet najlepiej rozwinięta medycyna w krótkim czasie nie jest w stanie przystosować się do globalnego kryzysu wywołanego siłami natury.

– Chciałabym uwierzyć, że pandemia nas czegokolwiek nauczyła – pointuje dr Skirmuntt. – Ale tak naprawdę to, czy czegoś się nauczyliśmy, zobaczymy dopiero za jakiś czas, kiedy staniemy przed podobnym problemem jak trzy lata temu. Bo to, że pandemia się powtórzy, jest raczej pewne. To, czy będziemy w stanie wtedy odpowiednio zareagować, już takie pewne nie jest.

Tkwi więc w tym jeszcze jedna przestroga – że pojawienie się nowej choroby zakaźnej, która może dramatycznie wpłynąć na ludzkość, nie jest już tak hipotetyczne jak było pod koniec XX w. Bo natura bywa nieprzewidywalna. Nawet jeśli na początku 2023 r. można dopatrzeć się oznak wygaszania obecnej pandemii, to i tak nie wiadomo, jak ona się skończy.