Aspiryna zapobiega zakrzepom tak samo jak heparyna

Aspiryna jest wygodna w użyciu i stosunkowo tania. Drobnocząsteczkowa heparyna, która znajduje się w standardzie zapobiegania incydentom zakrzepowym, wymaga podania zastrzyku podskórnego (najczęściej w brzuch). Jest to poza tym preparat droższy i na receptę. Czy jednak ustalenia amerykańskich naukowców, którzy porównali obie metody w największym badaniu, jakie kiedykolwiek przeprowadzono wśród pacjentów z urazami ortopedycznymi, zostaną zaakceptowane również w Europie? Polscy eksperci wskazują na nieco odmienny mechanizm działania obu preparatów rozrzedzających krew i spodziewają się na ten temat burzliwej dyskusji.

Trudne początki profilaktyki przeciwzakrzepowej

Po operacjach wymiany stawu kolanowego lub biodrowego oraz zabiegach ortopedycznych naprawiających złamania kończyn, ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej wynosi od 74 do 80 proc. Jest to związane z tym, że unieruchomienie pacjenta w łóżku zaburza swobodny przepływ krwi – zamiast wracać do serca, zaczyna ona zalegać w dystalnych częściach ciała. Jej spowolniony przepływ pobudza działanie układu krzepnięcia, zatem ryzyko powstania zakrzepu jest większe. Gdy skrzeplina oderwana od ściany żyły popłynie z prądem krwi do serca, a następnie do tętnicy płucnej i ją zatka, może spowodować śmierć.

Aby zapobiec takim zdarzeniom, pacjenci wymagający interwencji ortopedycznych otrzymują profilaktycznie podskórne zastrzyki z heparyną drobnocząsteczkową. Ale jeszcze 10 lat temu nie był to – mimo zaleceń – powszechny standard postępowania. Opublikowane w 2013 r. badanie ENDORSE wykazało, że w Polsce właściwą profilaktykę przeciwzakrzepową prowadzono u 66 proc. pacjentów na oddziałach zabiegowych i u 35 proc. pacjentów leczonych zachowawczo, jeśli za 100 proc. przyjmiemy wszystkie osoby, które taką profilaktyką powinny być objęte. Na świecie nie wyglądało to lepiej. W jednym z badań przeprowadzonym wśród 68 tys. pacjentów na oddziałach chirurgicznych i niezabiegowych w 358 szpitalach w 32 krajach wykryto, że u ponad 52 proc. chorych istniało zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych, ale tylko połowa z nich otrzymała właściwą profilaktykę. A zatem co drugi pacjent był narażony w czasie pobytu w szpitalu na poważne powikłania, ze śmiertelnym zatorem tętnicy płucnej włącznie.

Przychylne nastawienie do aspiryny

Opublikowane właśnie w „New England Journal of Medicine” badanie, w którym wzięło udział ponad 12 tys. chorych z 21 centrów urazowych w USA i Kanadzie, zrekrutowanych między kwietniem 2017 r. a grudniem 2021 r., może ten standard postępowania u osób hospitalizowanych z powodu złamań kości zmienić. Jego autorzy odkryli bowiem, że zawierająca kwas acetylosalicylowy aspiryna daje takie same korzyści, jak drobnocząsteczkowa heparyna.

Badanie było współprowadzone przez lekarzy z Wydziału Ortopedii na University of Maryland School of Medicine i Major Extremity Trauma Research Consortium z siedzibą w Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.

„Wielu pacjentów ze złamaniami będzie teraz prawdopodobnie wolało przyjmować codziennie aspirynę zamiast zastrzyków. Naszym zdaniem obie opcje dają podobne korzyści w zapobieganiu najpoważniejszym skutkom zakrzepicy” – obwieścił główny autor badania prof. Robert V. O’Toole, kierujący oddziałem ortopedii w Adams Cowley Shock Trauma Center na University of Maryland Medical Center.

O komentarz poprosiliśmy prof. Piotra Pruszczyka z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, który zajmuje się leczeniem choroby zakrzepowej od wielu lat. Jego zdaniem obecne wytyczne, które zalecają stosowanie heparyny o niskiej masie cząsteczkowej w profilaktyce zakrzepicy, mają następujące uzasadnienie: – Wynika to z jej mechanizmu działania, gdyż preparat ten po podaniu podskórnym działa na osoczowe czynniki krzepnięcia. Kwas acetylosalicylowy, który oczywiście rozrzedza krew – dlatego podajemy go w profilaktyce przeciwzawałowej i przeciwudarowej, przeciwdziała natomiast zlepianiu płytek krwi. Inny mechanizm tworzenia zakrzepów w żyłach czynił go mniej skutecznym w profilaktyce choroby zakrzepowo-zatorowej.

Ale czy zupełnie niewskazanym? Prof. Pruszczyk przyznaje, że akurat Amerykanie zawsze życzliwiej spoglądali na aspirynę w tym wskazaniu, co różniło ich od europejskich władz towarzystw medycznych. Główny wpływ na to miała różnica w kosztach zastosowania obu metod: – Duża część amerykańskiego społeczeństwa nie jest ubezpieczona, więc dla wielu pacjentów jedyną dostępną opcją profilaktyki pozostaje przyjmowanie tańszego kwasu acetylosalicylowego. Mimo, że w dotychczasowych zaleceniach jego efekty w obniżaniu ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej były w porównaniu z heparyną drobnocząsteczkową mniejsze.

Wyniki, które prowokują do zmiany

Do badania włączono pacjentów ze złamaniami miednicy, nóg lub ramion, którzy wymagali operacji. Połowa została losowo przydzielona do otrzymywania zastrzyków z 30 mg heparyny o niskiej masie cząsteczkowej dwa razy dziennie. Połowa otrzymywała 81 mg aspiryny (również dwukrotnie w ciągu dnia). Wszystkich pacjentów obserwowano przez 90 dni.

Głównym odkryciem było to, że aspiryna okazała się „nie gorsza” od heparyny – zmarło 47 przyjmujących ją chorych a w drugiej grupie 45. Częstość występowania powikłań krwotocznych, infekcji, problemów z ranami i innych zdarzeń niepożądanych podczas leczenia była u wszystkich badanych podobna. Jedyną zauważoną różnicą były zakrzepy krwi w nogach, zwane zakrzepicą żył głębokich. Ten stan wystąpił odpowiednio u 2,5 i 1,7 proc.

Badanie zostało sfinansowane przez Patient-Centered Outcomes Research Institute, która jest niezależną organizacją non-profit finansującą porównania skuteczności klinicznej, aby pomóc pacjentom i lekarzom w podejmowaniu bardziej świadomych decyzji dotyczących opieki zdrowotnej.

W ostatnich latach wiele osób hospitalizowanych na oddziałach ortopedycznych pogodziło się z kłuciem brzucha, by zapobiec ewentualnym zakrzepom. Jednocześnie lekarze przestrzegali ich, zgodnie z wytycznymi, aby nie zastępowali zastrzyków łykaniem tabletek z kwasem acetylosalicylowym. Bo choć chroni on przed zakrzepami w tętnicach wokół serca (przeciwdziałając zlepianiu płytek), ma dużo słabsze efekty w profilaktyce choroby zakrzepowo-zatorowej. Najnowsze badanie unieważnia te opinie, ale we współczesnej medycynie, zgodnie z tradycyjnym porzekadłem, jedna jaskółka wiosny nie czyni. Wyniki amerykańskich obserwacji będą wymagały weryfikacji.