Czym jest sepsa. Dlaczego Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy zbiera na rzecz walki z sepsą? Czym jest sepsa. Dlaczego Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy zbiera na rzecz walki z sepsą? Shutterstock
Zdrowie

Sepsa: zakażenie organizmów i systemu ochrony zdrowia

.||| .
Dzięki Wielkiej Orkiestrze Świątecznej Pomocy uda się wyposażyć szpitale w urządzenia przyspieszające diagnostykę zakażeń. Ale aby skutecznie walczyć z posocznicą, na pilne rozwiązanie czeka jeszcze kilka innych spraw.

Agnieszka trafiła do szpitala położniczego tuż przed wyznaczonym terminem. Ponieważ akcja porodowa rozwijała się niemrawo, lekarze podjęli decyzję o rozwiązaniu jej ciąży cesarskim cięciem. Niestety, doszło do zakażenia rany pooperacyjnej ropotwórczym paciorkowcem, który następnie przedostał się do krwi. Zastosowane antybiotyki nie pomogły. Bakteria zaczęła się namnażać, wydzielając niebezpieczną toksynę, która zaatakowała wkrótce mózg, serce i nerki. Pani Agnieszki nie udało się uratować.

Wojtka od dwóch tygodni bolało ucho. Nie przejął się tym – na tego typu dolegliwości zwykle machał ręką, poza tym był okazem zdrowia. Ale kiedy stan zapalny rozszerzył się na gardło i po kilkunastu dniach z powodu opuchlizny wystąpiły kłopoty z oddychaniem, na wizytę w przychodni nie było już czasu. Karetka odwiozła go na oddział intensywnej terapii. Tam stracił świadomość i zmarł. Zakażenie gardła skończyło się sepsą prowadzącą do niewydolności wszystkich narządów wewnętrznych.

Pana Tomasza przyjęto na oddział chirurgii z zapaleniem otrzewnej w wyniku pęknięcia uchyłka jelita. Miał już jamę brzuszną wypełnioną płynem zakażonym bakteriami. W ciągu kilku godzin przestał się logicznie wypowiadać, stracił przytomność. U 14-letniej Doroty także wszystko przebiegło błyskawicznie. Prawdopodobnie bakterie bytowały w jej organizmie od dawna, nie dając objawów i czekały tylko na odpowiednie warunki, by zaatakować. Były to meningokoki, a konkretnie – Neisseria meningitidis, czyli dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Spowodowały ból głowy i wymioty, doprowadziły do niewydolności takiej, jak u pana Wojtka.

Obie walki o życie lekarze przegrali.

„Zgniła” krew

Te niepowiązane ze sobą historie są świadectwem tej samej choroby – ale tylko w niedosłownym znaczeniu. Bo sepsa, zwana również posocznicą, jest zakażeniem całego ustroju. – Ja bym powiedział, że to uogólniona, zagrażająca życiu reakcja organizmu na ciężkie zakażenie – mówi prof. Wojciech Szczeklik, kierownik Ośrodka Intensywnej Terapii i Medycyny Okołozabiegowej Collegium Medicum UJ w Krakowie. Ale żeby być jeszcze bardziej precyzyjnym – jest to złożona kaskada wielu reakcji.

Jak się bronić przed sepsą?

* Nie rezygnuj ze szczepień. Ani obowiązkowych, ani zalecanych. Nawet jeśli nie wszystkie zdołają ochronić przed zakażeniem, to nie doprowadzi ono do poważniejszych komplikacji, w wyniku których może rozwinąć się sepsa.

* Nie lekceważ żadnej infekcji. Każdą należy wyleczyć do końca. Kilkudniowy ból gardła lub gorączkę po wyrwaniu zęba też warto skonsultować z lekarzem, bo ognisko zapalne może stać się przyczyną sepsy.

* Nie stosuj antybiotyków przy zakażeniach wirusowych ani na własną rękę (sięgając np. do domowej apteczki po antybiotyk, który pozostał po poprzedniej kuracji). Podawanie ich w ciemno, bez ustalenia patogenu, który doprowadził do zakażenia, zwiększa ryzyko lekooporności bakterii i w przypadku wystąpienia sepsy nie będzie jej czym wyleczyć.

* Podczas hospitalizacji dbaj o higienę tak samo, jakbyś był w domu. Myj ­często ręce, nie narażaj się na ryzyko złapania infekcji od sąsiadów na sali chorych.

* Dbaj na co dzień o swój układ odporności. Zdrowo się odżywiaj, pamiętaj o aktywności fizycznej, a jeśli cierpisz na choroby przewlekłe (np. cukrzycę, astmę, POChP) - nie zaniedbuj ich leczenia.

Wiele osób, których śmierć przypisuje się komplikacjom związanym z drobnymi infekcjami lub urazami, zapaleniami płuc, chorobami trzustki – faktycznie umiera z powodu posocznicy. W tym polskim określeniu (od posoki, czyli zatrutej krwi) można doszukać się prawdziwej istoty problemu. Już Hipokrates, a po nim Avicenna, nagłą śmierć pośród objawów dreszczy, zaburzeń świadomości i niewydolności płuc tłumaczyli obecnością w organizmie „zgniłej” krwi.

Sepsa bywa więc kojarzona z atakiem zarazków na układ krwionośny, choć w rzeczywistości krew jest tylko środkiem transportu rozsiewającym je po narządach wewnętrznych. Miejsca w organizmie, skąd bakterie lub wirusy mają najdogodniejsze warunki do ataku, to dobrze ukrwione narządy wewnętrzne (jak np. płuca) lub płyn mózgowo-rdzeniowy, który krąży w bliskim sąsiedztwie naczyń krwionośnych.

Najpierw celem staje się układ odpornościowy. Jeśli organizm jest osłabiony, dochodzi do gwałtownej odpowiedzi zapalnej. Uwalniają się substancje, które niszczą naczynia krwionośne i sprzyjają tworzeniu zakrzepów. System ich rozbijania, tzw. fibrynoliza, zostaje przytłumiony, więc mikroskopijne skrzepliny docierają do narządów wewnętrznych i blokują przepływ krwi. A pozbawione tlenu tkanki szybko umierają. Paradoksalnie bywa jednak również tak, że utrudnioną walkę z masowym atakiem zarazków miewa zbyt silny organizm. W odpowiedzi na dużą dawkę toksyn, układ immunologiczny będzie produkował substancje pobudzające, których nadmiar sprzyja spadkowi ciśnienia, tworzeniu zakrzepów i w rezultacie zatkaniu naczyń krwionośnych, co prowadzi do masywnego wstrząsu.
Fenomen posocznicy polega właśnie na tym, że nigdy nie wiadomo, kto zachoruje: ten z lepiej czy gorzej działającym układem odpornościowym. Podatność na reakcję septyczną może też bowiem zależeć, choć nie u wszystkich, od subtelnych uwarunkowań genetycznych (np. różnice w dwóch genach kodujących białka odporności determinują wrażliwość na meningokoki).

Ponieważ posocznica jest zespołem objawów, nie można się nią zakazić. Ale ilekroć media nagłośnią śmierć z jej powodu, wybucha sepsopanika: odbywa się nalot na apteki w poszukiwaniu leków oraz szczepionek chroniących przed tą wyimaginowaną zarazą.

Oczywiście szczepionki są i warto z nich korzystać – zabezpieczają jednak nie przed sepsą, lecz konkretnymi patogenami, które są źródłem pierwotnego zakażenia. Są zazwyczaj podawane dzieciom (zgodnie z kalendarzem szczepień przedstawianym na każdy rok przez Głównego Inspektora Sanitarnego) i dorosłym (jako dawki przypominające, zazwyczaj odpłatnie). Gdy pojawi się ognisko zakażenia – w klubie, dyskotece, szkole lub koszarach wojskowych – decyzje o szczepieniach może podjąć lokalny sanepid.

Akurat to nie przypadek, że częstymi ofiarami sepsy wywołanej przez meningokoki są nastolatki i żołnierze – rozprzestrzenianiu bakterii bardzo sprzyjają bliski kontakt i niezbyt higieniczne warunki. Choroba początkowo przypomina klasyczne przeziębienie, ale towarzyszy jej wysoka gorączka, a po kilku dniach mogą pojawić się wysypka, sztywność karku, wymioty i światłowstręt. To jasny znak, że mamy do czynienia z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i tzw. inwazyjną chorobą meningokokową.

Ponieważ tak objawiająca się sepsa występuje sporadycznie (w Polsce 200–300 przypadków rocznie), szczepienia przeciwko meningokokom są u nas tylko zalecane i płatne. Szkoda, bo w efekcie zainteresowanie tą formą uodpornienia jest wśród Polaków jednym z najniższych w Europie. Tymczasem – jak podkreślają lekarze – obecność osoby chorej i zakażającej zwiększa ryzyko zachorowania u osób w jej otoczeniu ok. 800–1000-krotnie i doprowadza do wybuchu lokalnego ogniska epidemicznego.

Przed pneumokokowymi zapaleniami płuc i inwazyjną – per analogiam – chorobą pneumokokową (w tym wypadku źródłem zakażenia są bakterie Streptococcus pneumoniae) również chroni szczepionka, która może osoby z osłabioną odpornością uratować przed sepsą. Zwłaszcza starsze, z przewlekłą chorobą sercowo-naczyniową, włóknieniem płuc, astmą i POChP, które zakażenia dróg oddechowych przechodzą ciężej i trafiają z ich powodu na oddziały intensywnej terapii. Czy takie uodpornienie będzie stuprocentową polisą ubezpieczeniową, żaden lekarz gwarancji nie da. Na pewno jednak – jak w wypadku każdej choroby zakaźnej – można w ten sposób zmniejszyć przyszłą siłę rażenia drobnoustrojów.

Co wobec tego może ochronić przed sepsą? Czujność! Nie należy bagatelizować żadnej infekcji, nawet banalnej gorączki. Każde zakażenie powinno być skutecznie leczone (Covid-19 i obostrzenia wprowadzone na czas pandemii na szczęście wielu ludzi nauczyły, że nawet zwykłe przeziębienie lepiej odchorować w domu, a nie roznosić po mieście). Również ból gardła, jeśli nie minie w ciągu kilku dni, warto skonsultować z lekarzem.

Działanie na ślepo

Nawet lekarzom brakuje nieraz intuicji i wyobraźni, by w porę zareagować na niepokojące objawy rozpoczynającej się sepsy. – Świadomość powoli się poprawia, ale pacjenci trafiają na nasze oddziały bardzo późno. Często dopiero wtedy, gdy ich stan jest już krytyczny – ubolewa dr Konstanty Szułdrzyński, kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Państwowym Instytucie Medycznym MSWiA w Warszawie.

Ponieważ posocznica jest zespołem objawów, nie można się nią zakazić. Ale ilekroć media nagłośnią śmierć z jej powodu, wybucha sepsopanika: odbywa się nalot na apteki w poszukiwaniu leków oraz szczepionek chroniących przed tą wyimaginowaną zarazą.ShutterstockPonieważ posocznica jest zespołem objawów, nie można się nią zakazić. Ale ilekroć media nagłośnią śmierć z jej powodu, wybucha sepsopanika: odbywa się nalot na apteki w poszukiwaniu leków oraz szczepionek chroniących przed tą wyimaginowaną zarazą.

– Niejednokrotnie jednak w momencie przyjęcia do szpitala nie ma jeszcze w pełni rozwiniętych objawów septycznych, a choroba się dopiero rozkręca – uzupełnia prof. Wojciech Szczeklik. – Pierwszym niepokojącym sygnałem może być pogorszenie kontaktu z chorym, którego odpowiedzi stają się mniej logiczne albo zaczyna podsypiać. Przy takich objawach reakcja musi być natychmiastowa!
Przede wszystkim trzeba być bardzo wyczulonym na niewydolność oddechową, krążenia i nerek. Podstawowym leczeniem sepsy jest jednak jak najwcześniejsze wdrożenie skutecznego leczenia ukierunkowanego na patogen, który ją wywołał. – Wdrażamy je najpierw zazwyczaj na ślepo. Jedynie podejrzewając etiologię zakażenia i stosując antybiotyki o szerokim spektrum działania – przyznaje prof. Szczeklik. – Czekamy na wynik posiewów mikrobiologicznych i im szybciej je dostaniemy, tym prędzej można zmodyfikować leczenie lub utwierdzić się w tym, że zastosowaliśmy właściwe.

A niekiedy kontynuowanie antybiotykoterapii mija się z celem, bo z laboratorium przychodzi informacja, że za sepsę odpowiedzialne są wirusy. Dr Szułdrzyński przypomina, że jeszcze niedawno tradycyjne metody diagnostyki mikrobiologicznej pozwalały otrzymać wynik dopiero po kilku dniach. – Nowoczesne sposoby, oparte na PCR, umożliwiają uzyskanie informacji o rodzaju drobnoustroju i jego wrażliwości po 2–3 godzinach.

Dlatego lekarzy cieszy pomysł, by fundusze zebrane podczas tegorocznego finału Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy przeznaczyć na doposażenie laboratoriów szpitalnych w zapewniające pracę w warunkach sterylnych komory laminarne, analizatory wykorzystujące reakcję łańcuchową polimerazy (PCR) i automatyczne systemy posiewów. Dzięki nim przyczyny sepsy u hospitalizowanych chorych będą mogły być wykryte wcześniej. – Jeśli szybciej można podać antybiotyk celowany, wiedząc, z jakim patogenem walczymy, tym mniejsze ryzyko wytworzenia szczepów antybiotykoopornych, które są zmorą współczesnej medycyny – tłumaczy dr Szułdrzyński.

Zakłamana statystyka

Ale prof. Szczeklik ma nadzieję na coś jeszcze: – Oby zakupiony sprzęt, niezależnie od wzmocnienia diagnostyki zakażeń w Polsce, spowodował wzrost zainteresowania sepsą i podniósł świadomość. Pacjent z posocznicą może przecież trafić do lekarza rodzinnego, ośrodka zdrowia, oddziału ratunkowego. Może się ona rozwinąć w sanatorium albo domu opieki. Dlatego edukacja dotycząca sepsy wymaga skoordynowanych działań państwa.

Tymczasem w naszym kraju nie ma nawet zintegrowanej bazy danych na temat jej przypadków. Wszelkie dane są więc szacunkowe. Wedle NFZ liczba dorosłych hospitalizowanych z powodu sepsy wynosi ok. 20 tys. rocznie, a z badań punktowych w akredytowanych oddziałach intensywnej terapii w latach 2012–2013 wynika, że 50 tys. – Nie wiem, na jakiej podstawie podaje się takie właśnie liczby, ale są dalekie od rzeczywistości. Brak precyzji widać chociażby po bardzo dużym rozrzucie – komentuje prof. Szczeklik.

Większość ekspertów skłania się ku wyższym szacunkom. Zdaniem dr. Szułdrzyńskiego NFZ posiada zaniżone dane, bo opierają się one na kodowanych rozpoznaniach: – Zatem pacjent ma zgłoszone w Funduszu zapalenie płuc lub odmiedniczkowe zapalenie nerek, a nie sepsę, którą przebył w trakcie jednej z tych chorób.

Te luki wynikają z jednego powodu – braku w Polsce ogólnokrajowego rejestru przypadków sepsy, który rozwiązałby problem, jakiego Fundacja Jurka Owsiaka w żaden sposób nie jest w stanie pomóc rozwikłać. – Od lat trwają na ten temat rozmowy naszego środowiska z NFZ i Ministerstwem Zdrowia, lecz nie posuwamy się do przodu – ujawnia prof. Szczeklik. Tego typu bazy danych z powodzeniem funkcjonują w większości krajów, gdzie medycyna jest na wysokim poziomie. Przoduje w tym Wlk. Brytania i Australia. – A my poruszamy się jak we mgle. Nie wiemy nie tylko tego, jak często sepsa występuje, ale też jakie są jej dominujące objawy.

Jest coś jeszcze, co umyka przy braku rejestru – informacje o efektach leczenia. Może stąd wynika brak zgody na jego wprowadzenie, ponieważ poprawa jakości nie jest przez resort zdrowia systemowo nagradzana? – Bardzo tego brakuje – wyznaje dr Konstanty Szułdrzyński. – A rejestry są jednym z prostszych sposobów monitorowania jakości leczenia i ten, który wprowadzilibyśmy na oddziały intensywnej terapii, bardzo by w tym pomógł.

W Polsce obligatoryjne rejestry dotyczą niewielu wąskich dziedzin medycyny, na przykład kardiochirurgii. Te, które dla sepsy rozwijane są w krajach anglosaskich, pozwalają kilka razy w roku szczegółowo analizować przyczyny zachorowań, a więc lekarze i epidemiolodzy dowiadują się z nich o nasileniu zakażeń w zależności od rejonu kraju i krążących w środowisku najniebezpieczniejszych patogenów. Na ich podstawie może być modyfikowana polityka zdrowotna i zużywanie antybiotyków.

Rejestr sepsy mógłby również unaocznić niedobór stanowisk intensywnej terapii w wielu szpitalach, co wiąże się z tym, że pacjenci trafiają na nie zazwyczaj, kiedy sepsa jest już bardziej zaawansowana. – W Niemczech 10 proc. łóżek szpitalnych przypada na oddziały intensywnej terapii, a w Stanach Zjednoczonych nawet 30 proc. – wylicza dr Szułdrzyński. – W Polsce z ledwością dobijamy do 3 proc.
Dopóki to nie ulegnie zmianie, ratunek dla wielu chorych z sepsą może nadejść za późno. A skoro po tegorocznym finale WOŚP i nagłośnieniu specyfiki sepsy będziemy liczyć na poprawę jej wykrywalności – bo chodzi też o to, aby pacjenci i lekarze potrafili w porę rozpoznawać to zagrożenie – należałoby oczekiwać, że będą kierowani tam, gdzie mogą liczyć na skuteczną pomoc. A nie w próżnię.