Zabiegi przed ekranem, czyli jak lekarzom pomagają roboty chirurgiczne

Kosztowne gadżety. Moda. Niezdrowy przejaw technoentuzjazmu. – Zdecydowanie nie podzielam takiego nastawienia do robotyki chirurgicznej – mówi dr hab. Artur Antoniewicz, kierownik Oddziału Urologicznego i Onkologii Urologicznej w Międzyleskim Szpitalu Specjalistycznym w Warszawie.

Jeszcze dekadę temu maszyny na sali operacyjnej służyły za przykład odhumanizowania medycyny. Jednak wbrew potocznym wyobrażeniom, że roboty zastąpią doświadczonych lekarzy, to nadal człowiek przeprowadza całą operację, mając ją pod kontrolą na ekranie 3D monitora o wysokiej rozdzielczości. – Coraz więcej pacjentów nie odczuwa przed tym lęku – przyznaje z satysfakcją prof. Marek Durlik, który kieruje Kliniką Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii w Państwowym Instytucie Medycznym MSWiA i przeprowadził już ponad 200 takich zabiegów. Dzięki robotom można liczyć na lepsze efekty, krótszy pobyt w szpitalu i szybszą rehabilitację.

Ludzi, którzy jednak wciąż nie widzą dla robotów miejsca na salach operacyjnych, dr Antoniewicz uważa za pozbawionych zdolności rozpoznawania rzeczywistości. – Niedawno wróciłem z międzynarodowego kongresu, który wytycza kierunki rozwoju mojej specjalności, i obok dyskusji na temat wyników stosowania nowych terapii głównym tematem była chirurgia robotowa. Minął czas rozważań, czy jest w czymś lepsza. Ona coraz bardziej bywa niezastąpiona.

Prof. Durlik sięga pamięcią do nieodległych początków laparoskopii. Technika ta w latach 80. XX w. otworzyła operatorom drogę do wnętrza ciała przez niewielkie otwory, bez konieczności rozcinania powłok brzusznych skalpelem: – Wtedy też pytano, po co przerzucać się na pałeczki, skoro wygodniej jeść nożem i widelcem.

Trzecia ręka chirurga

To porównanie można często usłyszeć od chirurgów wyznających zasadę, że szerokie, dobrze widoczne pole operacyjne ułatwia przeprowadzenie zabiegu. Zwłaszcza przedstawicieli starszego pokolenia, dla których pojawienie się w salach zabiegowych laparoskopów – przyrządów w kształcie rurki o grubości około centymetra, wyposażonych w źródło światła i kamerę – było sporym novum.

Kilka maleńkich nacięć zamiast kilkunastocentymetrowych blizn wystarczyło jednak, by uznać małoinwazyjną ingerencję za kierunek, od którego nie będzie odwrotu: minimalizuje ona uraz, z jakim wiąże się klasyczny zabieg chirurgiczny. W przypadku robotów lekarz dokonujący operacji zamiast skalpela trzyma w dłoniach manetki do sterowania ramionami maszyny. A te odwzorowują jego ruchy – dlatego nazywa się je telemanipulatorami.

Zastosowanie robota ma też mnóstwo innych zalet – i dla chirurga, i dla pacjenta. Dr Antoniewicz opowiada o chorej, którą niedawno operował: – To kobieta ważąca ponad 120 kg. Wycięcie guza nerki metodą tradycyjną wymagałoby 25–30-cm rozcięcia skóry i tkanek podskórnych. Samo zszycie powłok po operacji zabrałoby godzinę, a pozostawiona rana goiłaby się przez miesiąc. Nasz zabieg z wykorzystaniem robota trwał niewiele ponad godzinę, chora nie straciła nawet mililitra krwi, nie ma blizny i wyjdzie do domu pojutrze.

Wygoda operatora przekłada się na większe skupienie, a więc również na precyzję i w efekcie na poprawę bezpieczeństwa. – Podczas laparoskopii musimy stać nad chorym w pozycji torreadora z wyciągniętymi przedramionami, co na dłuższą metę jest męczące i trudno wyeliminować drżenie rąk – relacjonuje dr Antoniewicz. – Dzięki robotom mamy komfort pracy przy konsoli. Oddaliło nas to od stołu operacyjnego, ale lepsza optyka i powiększenie obrazu sprawiają, że widzimy więcej szczegółów. Prof. Durlik zwraca uwagę na jeszcze jeden detal – przegub ręki, który podczas operacji ma ważną funkcję: – Kto pracuje dłońmi, ten wie, że nie należy usztywniać nadgarstka. Roboty nam go uruchomiły, czego nie dają nawet najlepsze laparoskopy.

Ostra selekcja

Urologia była jedną z pierwszych dyscyplin chirurgicznych, gdzie zaproponowano zabiegi z udziałem maszyn – było to na początku lat 2000. Obecnie są one standardem postępowania w czterech wskazaniach: wycięcia guza nerki (nie trzeba usuwać całego narządu), usunięcia pęcherza moczowego (z możliwością odtworzenia go z jelit, dzięki czemu chory nadal może oddawać mocz przez cewkę), przeszczepienia nerki od żywego dawcy i wreszcie – w najczęściej wykonywanej operacji z zakresu onkologii urologicznej – wycięcia gruczołu krokowego. – Choć przeciwnicy robotyki będą mówić, że równie skutecznie można usunąć nowotwór stercza laparoskopowo lub metodą tradycyjną, fenomen robota polega na tym, że zabieg jest bezkrwawy, bez ryzyka uszkodzenia nerwów, co groziło nietrzymaniem moczu i utratą funkcji seksualnych – podkreśla dr Antoniewicz. – A niebezpieczeństwo wznowy po tej operacji spadło do zaledwie kilku procent. Z punktu widzenia pacjenta są więc same korzyści.

Prof. Durlik od trzech lat wykorzystuje robota do usuwania raków trzustki. Z powodzeniem. – Spośród stu osób, które miesięcznie konsultuję z tym rozpoznaniem, do operacji nadaje się 20–30 proc., ponieważ większość jest już w późnym, rozsianym stadium – mówi. – Do zabiegu z wykorzystaniem robota mogę skierować kilku chorych.

Dlaczego tak niewielu? Aby chirurg mógł odbierać obraz z kamery i poruszać narzędziami na ramieniu robota wewnątrz nierozciętego brzucha, trzeba wytworzyć w nim nadciśnienie – pacjent musi więc mieć zdrowe płuca, aby przy dłuższych zabiegach mogły zapewnić lepszą wentylację (którą nadciśnienie brzuszne utrudnia). A o to niełatwo, jeśli kandydaci do takiej operacji są wieloletnimi palaczami lub mają przewlekłą chorobę dróg oddechowych. Inny warunek to brak zrostów w jamie brzusznej po wcześniejszych operacjach, a kolejny – umiejscowienie guza. – Jeśli nacieka na naczynia krwionośne, nie ryzykowałbym pracy z robotem – precyzuje nasz ekspert. – Obawiałbym się krwawienia śródoperacyjnego, którego zatamowanie i tak wymagałoby otwarcia brzucha.

Państwowe czy prywatne

Początki robotyki medycznej w Polsce wyznaczane są przez dwie daty. Pierwsza to 1999 r., kiedy prof. Andrzej Bochenek sprowadził do Kliniki Kardiochirurgii w Katowicach Ochojcu asystenta-robota Aesop. Druga – 2011 r., kiedy pierwszy robot da Vinci trafił na oddział chirurgiczny w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym we Wrocławiu. Już wtedy zastanawiano się, jakich nowych predyspozycji wymagają od lekarzy te urządzenia? Jedni twierdzili, że przydają się ćwiczenia na symulatorach. Inni – że zwykłe gry komputerowe, które uczą lepszego kojarzenia ruchu ręki z tym, co widać na ekranie.

Dziesięć lat doświadczeń zweryfikowało te poglądy. Okazuje się, że systemy stały się już tak intuicyjne, że każdy po przeszkoleniu szybko się z nimi oswaja. – Tu przydatna jest oburęczność. Zauważyliśmy, że najlepiej sobie z nią radzą operatorzy, którzy dodatkowo grają na instrumentach muzycznych – mówi osoba pracująca w jednej z firm przeprowadzających szkolenia z zakresu robotyki chirurgicznej (to długi proces zakończony egzaminem zdawanym za granicą).

Co ciekawe, obok manualnych zdolności przynależnych wszystkim chirurgom, wskazana jest ponadprzeciętna znajomość anatomii, potrzebna do tego, by umieć poruszać narzędziami w niewielkim polu operacyjnym pod dziesięciokrotnym powiększeniem. – Robot nie zrobi z dobrego chirurga lepszego – powiadają ci najbardziej doświadczeni w ich obsłudze. Na razie jednak naukę obsługi tych nowych urządzeń wprowadzono do kształcenia specjalizacyjnego tylko w urologii. – W moim zespole jest już czterech lekarzy samodzielnie wykonujących tego rodzaju operacje – podkreśla dr Antoniewicz.

Narodowy Fundusz Zdrowia refunduje tylko jeden rodzaj zabiegu z asystą robota – radykalne usunięcie gruczołu krokowego z powodu nowotworu. W najbliższym czasie zostaną nią objęte również operacje nowotworów jelita grubego oraz trzonu macicy. Dla innych zabiegów takich planów na razie nie ma, więc szpitale muszą pokrywać koszty z własnych budżetów lub starać się o dofinansowanie. Jeżeli operacja odbywa się w placówce prywatnej – płacą pacjenci. – Nie jestem za tym, aby robotyka chirurgiczna szeroką ławą wchodziła do oferty komercyjnych centrów medycznych – twierdzi jednak prof. Marek Durlik. – Bo to publiczny system powinien czuć się odpowiedzialny za stworzenie warunków do jej rozwoju. Poza tym w prywatnych ośrodkach nigdy nie będzie takich zabiegów wiele, a wymagane doświadczenie można zdobyć, tylko jeśli wykonuje się je regularnie.

Dr Artur Antoniewicz, który niedawno nawiązał współpracę z Centrum Chirurgii Robotycznej w prywatnym Szpitalu
św. Elżbiety w Warszawie, ma na ten temat zdanie całkowicie odmienne: – Każdy z nas zaczynał od pierwszej operacji, dlatego nie stawiałbym tamy dla placówek, które chcą włączyć się w ten nowy nurt. W ciągu kilku lat ukształtuje się mapa chirurgii robotowej i pojawią się ośrodki, gdzie przyrost doświadczenia będzie najszybszy.

W środowisku medycznym już jednak rozpoczęto dyskusję, czy nie mamy do czynienia z wolnoamerykanką na rynku robotów medycznych. Ze względu na brak odgórnych regulacji każdy szpital, niezależnie od rangi, może takie urządzenie zakupić. – Ja w tym niczego złego nie widzę – pointuje dr Antoniewicz, który podczas rozmowy uchylił się początkowo od odpowiedzi na pytanie, czy w każdej placówce posiadającej oddziały zabiegowe powinien być zainstalowany robot. Na koniec wytłumaczył: – Pytanie o to, czy powinien, uważam za nietrafione. Moim zdaniem we wszystkich szpitalach, w których stawia się na nowoczesność, on po prostu niedługo będzie.