Psychopatą człowiek nie musi być na zawsze
Przegrana sprawa – tak psychoterapeuci i psychiatrzy do tej pory reagowali na pytanie, czy możliwa jest przemiana psychopatów pod wpływem terapii. Na przykład kogoś takiego jak Ted Bundy, jednego z najkrwawszych seryjnych morderców w historii USA, który w latach 70. ubiegłego wieku porwał i zabił dziesiątki młodych kobiet. Ponadto wykorzystywał swoje ofiary seksualnie, zarówno przed morderstwem, jak i dopuszczając się nekrofilii. W końcu ujęty i skazany, zakończył życie na krześle elektrycznym w styczniu 1989 r. Mimo że przyznał się do swoich czynów, nigdy nie wziął za nie odpowiedzialności, choć – podobno – mogło go to uchronić przed karą śmierci. Zrzucał za to winę na innych, m.in. swojego agresywnego dziadka, czynniki społeczne, a także same ofiary: „Są ludzie, którzy promieniują wrażliwością. Ich wyraz twarzy mówi: Boję się ciebie. Ci ludzie zapraszają do nadużyć. Czy spodziewając się, że zostaną zranieni, subtelnie do tego nie zachęcają?”. Wielokrotnie badany, wymykał się jednoznacznej diagnozie. Początkowo uważano, że cierpi na chorobę afektywną dwubiegunową, później podejrzewano go o osobowość mnogą, dziś zwaną dysocjacyjnym zaburzeniem osobowości. Ostatecznie stanęło na antyspołecznym zaburzeniu osobowości (ASPD, ang. antisocial personality disorder), inaczej nazywanym nieraz psychopatią lub socjopatią.
Psychopatia jest równie częsta jak schizofrenia
Robert D. Hare, emerytowany kanadyjski profesor psychologii i jeden z najsłynniejszych badaczy psychopatii (a także autor bestsellera „Psychopaci są wśród nas”), pisze, że zaburzenie to występuje w każdej populacji niemal równie często jak schizofrenia – u ok. jednego procenta osób. Oznacza to, że w samym Nowym Jorku żyje ok. 100 tys. osób z antyspołecznym zaburzeniem osobowości.
Przy czym dla wielu laików – ale i specjalistów – problem stanowi terminologia. Niejednokrotnie bowiem używają zamiennie pojęć socjopatia i psychopatia oraz antyspołeczne zaburzenie osobowości. Na potrzeby niniejszego tekstu można przyjąć (dla uproszczenia i zgodnie ze stanowiskiem Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego), że są to synonimy określające kliniczny syndrom (zespół cech, objawów), choć z drugiej strony o ich dokładne definicje toczą się gorące akademickie spory, a w badaniach często rozróżnia się te zaburzenia jako podobne do siebie czy też mające wspólne cechy, ale nie tożsame.
I tak większość kryminologów czy socjologów będzie posługiwać się terminem socjopatia, uznając ów syndrom za rezultat warunków społecznych i przeżyć z dzieciństwa. Inni badacze, np. właśnie Hare, są przekonani, że do rozwoju zaburzenia przyczyniają się też czynniki psychiczne, biologiczne i genetyczne, więc będą woleli termin psychopatia albo antyspołeczne zaburzenie osobowości (inaczej też osobowość dyssocjalna). W efekcie – jak podkreśla Hare – ta sama osoba może być zdiagnozowana przez jednego specjalistę jako socjopata, przez innego jako psychopata albo dotknięta antyspołecznym zaburzeniem osobowości z domieszką psychopatii. Choć – jak porównać definicje – to symptomy będą bardzo podobne.
Według prof. Hare’a psychopatę charakteryzuje: łatwość wysławiania się i powierzchowny urok, egocentryzm i przesadne poczucie własnej wartości, brak wyrzutów sumienia lub poczucia winy, empatii, poczucia odpowiedzialności oraz skłonność do oszukiwania i manipulacji, płytkość przeżywanych uczuć, impulsywność i słaba kontrola nad własnym zachowaniem. Do tego dochodzi potrzeba stymulacji, niepokojące zachowania w młodym wieku (np. znęcanie się nad zwierzętami) i antyspołeczne w dorosłym życiu. Warto oczywiście pamiętać, że psychopatia jest zespołem wzajemnie powiązanych objawów. Dlatego wielu ludzi impulsywnych czy gadatliwych lub przeciwnie chłodnych, zdystansowanych czy też mniej empatycznych albo wywyższających się, nie musi być od razu psychopatami.
Ci zasługujący jednak na taką diagnozę, jak się okazuje, stosunkowo często lądują w więzieniu – w przybliżeniu u jednego na pięciu osadzonych można zdiagnozować psychopatię. Z drugiej strony wielu ludzi wykazujących takie zaburzenie, choć może działać nie całkiem w zgodzie z prawem, pozostaje na wolności. Prof. Hare w 2006 r. wydał wspólnie z innym psychologiem, Paulem Babiakiem, swój kolejny bestseller – „Węże w garniturach. Gdy psychopaci idą do pracy”. Opisał w nim ludzi z antyspołecznym zaburzeniem osobowości odnoszących sukcesy zawodowe, m.in. dzięki swojemu urokowi oraz umiejętności kontroli zachowania. Bez tego bowiem nie byliby prawdopodobnie zdolni do utrzymania pracy zbyt długo. Takie osoby mogą nieraz piastować wysokie stanowiska w biznesie i polityce (niektóre badania pokazują, że psychopatów na kierowniczych stanowiskach jest 3,9 proc.). W przeciwieństwie do nich impulsywni psychopaci – mający według Hare’a mniej umiejętności społecznych oraz większą skłonność do zastraszania czy przymuszania – częściej kończą w więzieniu. Zdarza się też tak, że psychopata nie zalicza się do żadnej z powyższych grup, tylko jako mąż, brat, ojciec, syn w różny sposób dręczy swoich bliskich i nie tylko. Może też być żoną, siostrą, matką, córką, bo psychopatia dotyczy również kobiet, choć u mężczyzn objawia się częściej i silniej.
Do tej pory sądzono, że nie ma żadnego skutecznego leczenia osób z tego typu zaburzeniem. Ani farmakologicznego, ani efektywnej psychoterapii. Dlatego opublikowane w ubiegłym roku w „Psychological Medicine” wyniki badania, choć niezauważone przez media, okazały się sensacyjne, a przede wszystkim dające nadzieję, że jednak coś da się zrobić.
Schematy sprawiają, że życie się zawala
Zespołem, który je przeprowadził, kierował prof. David P. Bernstein, amerykański terapeuta pracujący na Universiteit Maastricht w Holandii. W projekcie wzięło udział 103 mężczyzn (ich średnia wieku wyniosła prawie 40 lat) osadzonych w niderlandzkich więzieniach. Większość (99 proc.) popełniła poważne przestępstwo, np. dokonała napadu z użyciem broni i bardzo poważnie raniła kogoś; zamordowała lub usiłowała dokonać zabójstwa; zastraszała, stosowała przymus albo dokonała napaści seksualnej lub podpalenia. U 88 proc. stwierdzono wysokie ryzyko recydywy, a u ponad połowy (60 proc.) zdiagnozowano antyspołeczne zaburzenie osobowości, zaś u pozostałych osobowość narcystyczną, borderline lub mieszankę wymienionych zaburzeń. Ponadto u 76 proc. stwierdzono istotnie lub bardzo nasilone cechy psychopatii.
Wszystkie osoby biorące udział w badaniu przydzielono losowo do dwóch grup. W pierwszej zastosowano standardowe leczenie (TAU, ang. treatment as usual, czyli w tym przypadku terapię poznawczo-behawioralną, eklektyczną/integracyjną, systemową, etc.), a w drugiej osadzonymi zajmowali się psychoterapeuci wykorzystujący tzw. terapię schematu. Wywodzi się ona z terapii poznawczo-behawioralnej (CBT, ang. cognitive-behavioral therapy) i jest przeznaczona przede wszystkim do pracy z zaburzeniami osobowości. Główne jej założenie jest takie, że ludzie, by się zdrowo rozwijać i funkcjonować, potrzebują zaspokojenia podstawowych potrzeb – najpierw w dzieciństwie, a potem w dorosłości. Chodzi przede wszystkim o poczucie bezpieczeństwa, miłości, akceptacji, bliskości i autonomii, o swobodę wyrażania emocji i potrzeb, o spontaniczność i zabawę, a także stawianie realistycznych granic. Gdy się tak nie dzieje, a dziecko doświadcza przemocy, jest zaniedbywane, opuszczone czy krytykowane, może nauczyć się „schematów” i odpowiednich strategii radzenia sobie, czyli tego, że np. jest nieważne, niewarte miłości, a inni ludzie krzywdzą i bycie z nimi blisko okazuje się zagrażające. Albo że trzeba innych unikać czy też podporządkować się, spełniając ich potrzeby. Czasem też przyswaja przekonania i zachowania odwrotne – chce dominować, wyśmiewać, zastraszać, bo świat to dżungla. To, jaki sposób radzenia sobie rozwinie się u danej osoby, zależy od temperamentu (cech, które dziedziczymy) oraz od tego, która strategia postępowania, wybrana jako pierwsza, zadziała. A zachowania raz skuteczne będą powtarzane. Według terapii schematu właśnie w taki sposób – upraszczając – powstają zaburzenia osobowości.
Ich leczenie trwa zwykle dłużej i polega m.in. na zaspokojeniu – w granicach relacji terapeutycznej i za pomocą technik uruchamiających przeżywanie emocji – potrzeb zaniedbanych przez bliskich w dzieciństwie. W efekcie mają się zmienić zakorzenione przekonania, powiązane z nimi uczucia i wspomnienia (schematy), co w konsekwencji ma doprowadzić do modyfikacji wyuczonego sposobu radzenia sobie (zachowania) na zdrowszy i poprawić relacje z ludźmi.
Cóż, na pierwszy rzut oka brzmi to wszystko dość osobliwie w kontekście leczenia ludzi pokroju Teda Bundy’ego. Jednak Lars Madsen, terapeuta i superwizor terapii schematu, na co dzień pracujący z groźnymi przestępcami w Perth w Australii, mówił w jednym z podcastów, że większość jego pacjentów ma za sobą przerażające doświadczenia z dzieciństwa, więc zazwyczaj za ich zbrodniami kryje się jakaś historia i przyczyna. „Więzienia są pełne tych, którzy sami kiedyś byli ofiarami niewyobrażalnej przemocy, np. znęcania się nad matką aż do utraty przez nią przytomności. Tułali się poza domem, by ukryć się przed pijanymi rodzicami, wreszcie trafiali do ośrodków dla dzieci, w których jako najmłodsi byli regularnie gwałceni. I to są ich najwcześniejsze wspomnienia. W efekcie zaczęli się bronić, odwracając role – sami stali się zagrożeniem dla innych” – opowiada. Dodając, że praca z takimi osobami wymaga nieraz gimnastyki umysłowej, by z jednej strony zbudować porozumienie, zaufanie, a z drugiej wytrzymać ataki słowne, nieraz podważające proces terapeutyczny. „Trzeba balansować. Nie mogę być ich adwokatem i traktować jedynie jak ofiary, które muszę chronić. Z drugiej strony, nie mogę w nich widzieć wyłącznie bezwzględnych drapieżników, nieuleczalnych i niezdolnych do zmiany. Potrzebuję być zatem ciepły, współczujący i szczerze ciekawy ich doświadczeń, a jednocześnie pociągać ich do odpowiedzialności za ich zachowanie i stawiać im granice. Większość moich pacjentów nie mówi: »Hej, popełniłem przestępstwo, bo lubię to robić«. Przeważająca część czuje się źle z tym, co zrobiła i z tym, że życie im się zawaliło” – mówi australijski psychoterapeuta.
Badanie pokazuje, że da się zmienić kota w mysz
Wróćmy do przełomowego badania zespołu prof. Bernsteina. Podczas trwającej trzy lata terapii u osadzonych mężczyzn mierzono co pół roku różne wskaźniki zmiany. Przede wszystkim sprawdzano objawy zaburzeń osobowości, stopień rehabilitacji (otrzymanie przepustki – samodzielnej lub z nadzorem), ryzyko recydywy, nasilenie schematów i nieadaptacyjnych sposobów radzenia sobie. Przy czym kwestionariusze sprawdzające zmiany zachowania wypełniali zarówno poddawani terapii, jak i członkowie zespołu badawczego – po to, by kontrolować tendencję do przedstawiania siebie w lepszym świetle.
Wyniki pokazały, że zarówno terapia schematu, jak i wspomniane standardowe leczenie (TAU) proponowane więźniom w Holandii (według prof. Bernsteina jedno z najlepiej zorganizowanych na świecie) są skuteczne. Oznacza to, że przestępcy z poważnymi zaburzeniami osobowości generalnie potrzebują intensywnego, długoterminowego leczenia adekwatnego do nasilenia ich symptomów. Przy czym terapia schematu okazała się bardziej skuteczna w przypadku głównych wskaźników – stopnia rehabilitacji (poddani jej pacjenci uzyskiwali łatwiej przepustki) i nasilenia objawów zaburzeń osobowości (szybciej zmniejszały się symptomy), a także we wzmacnianiu samokontroli i samoregulacji, które to umiejętności chronią przed recydywą. Poddawani terapii schematu rzadziej też rezygnowali z leczenia w trakcie trwania badania.
Co ważne, pacjenci z obu grup dokonali podobnej pozytywnej zmiany – zmniejszyło się u nich natężenie złych zachowań, a zwiększyło pozytywnych. To według prof. Bernsteina oznacza, że wszyscy osadzeni starali się podczas terapii i skutecznie uczyli nowych adaptacyjnych – służących im i bardziej zgodnych z normami społecznymi – zachowań. Tylko można zapytać: czy było to szczere? Wydaje się, że tak, gdyż tym, co świadczyło o prawdziwej zmianie było zmniejszenie nasilenia schematów (zakorzenionych silnie przekonań, powiązanych z nimi uczuć i trudnych wspomnień z dzieciństwa) wpływających na zachowania, a także na natężenie objawów zaburzeń osobowości. Tu terapia schematu dała lepsze wyniki niż leczenie standardowe.
Badania prof. Bernsteina podważają zatem dominujący dotychczas pogląd, że psychopaci czy osoby z antyspołecznym zaburzeniem osobowości są nieuleczalne. To daje nadzieję, że można jednak dokonać niemożliwego: zmienić kota w mysz. Choć, oczywiście, kluczowe dla ogłoszenia sukcesu będzie przeprowadzenie podobnych badań przez inne zespoły terapeutów. Jak również monitorowanie dalszych losów uczestników eksperymentu prof. Bernsteina – ilu z nich po dłuższym niż trzy lata czasie wróci bądź nie do swoich destrukcyjnych działań.