Gdy łupie w kościach
Czy reumatyzm objawia się głównie łupaniem w kościach? Czy inne tkanki też mogą być nim dotknięte?
Reumatyzm to potoczne określenie dolegliwości bólowych stawów i tkanek okołostawowych. Wynikają one z choroby zwyrodnieniowej stawów czy procesów zapalnych tych obszarów, pojawiających się np. wskutek reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS). RZS, którego występowanie w Polsce dotyczy ok. 1% populacji, to choroba ogólnoustrojowa, gdzie docelową tkanką niszczoną przez proces autoimmunologiczny (organizm niszczy własne tkanki) jest błona maziowa, czyli wewnętrzna warstwa torebki stawowej. A to prowadzi do uszkodzenia chrząstki stawowej i w konsekwencji trwałego inwalidztwa. W przebiegu tej choroby bywają zajęte też inne narządy, np. tkanka łączna ścięgien i więzadeł, nerki, szpik kostny, tkanki oka. U pacjentów z RZS wcześniej dochodzi do rozwoju miażdżycy.
Czy reumatyzm dotyczy tylko osób starszych?
Reumatoidalne zapalenie stawów może rozpocząć się w każdym wieku – początek najczęściej przypada na 50., 60. rok życia. Kobiety chorują trzy razy częściej niż mężczyźni. Uważa się, że wpływ na ujawnienie się choroby ma czynnik genetyczny – u bliźniąt jednojajowych RZS występuje jednocześnie w ok. 25% przypadków, często cierpią na nie członkowie niektórych plemion Indian amerykańskich i Azjaci, natomiast wolne są od niego populacje afrykańskie na wielu obszarach wiejskich.
Przed okresem pokwitania zdarzają się przypadki przewlekłego zapalenia stawów, zwane młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów (MIZS). Częstość występowania MIZS w Polsce to 7 zachorowań na 100 tys. dzieci rocznie. Schorzenie to występuje się w różnych postaciach klinicznych o różnej aktywności i stopniu powikłań. Dlatego wczesne rozpoznanie i leczenie jest niezwykle ważne w tej grupie wiekowej, aby uniknąć nieodwracalnych uszkodzeń stawowych i kalectwa.
Z kolei choroba zwyrodnieniowa stawów dotyczy ludzi starszych i nie powoduje objawów pozastawowych. Liczba pacjentów z tymi problemami ostatnio rośnie, co związane jest z wydłużeniem życia. Niestety u takich osób wieloletnie stosowanie leków przeciwzapalnych powoduje częściej niż w populacji ogólnej uszkodzenie błony śluzowej żołądka i upośledzenie funkcji nerek. Ponadto przewlekły ból i narastające ograniczenia ruchowe często prowadzą do depresji.
Skąd biorą się bóle reumatyczne?
Przyczyny RZS i innych chorób zapalnych o charakterze reumatoidalnym nie są dobrze poznane. Wiadomo, że RZS rozwija się u osób predysponowanych genetycznie pod wpływem czynnika inicjującego, np. zmian hormonalnych następujących w takich momentach jak pokwitanie, przekwitanie, połóg, ale również np. pod wpływem infekcji. Liczba ciąż powyżej trzech może determinować cięższy przebieg RZS, a leczenie doustnymi środkami antykoncepcyjnymi łagodzi przebieg choroby.
Czynnikami środowiskowymi sprzyjającym rozwojowi RZS są: palenie tytoniu, spożywanie dużych ilości kawy czy bakteryjne zapalenie przyzębia – zakażenie bakterią Porphyromonas gingivalis. Mikroorganizm ten produkuje enzymy przyspieszające powstawanie pewnych przeciwciał determinujących ujawnienie i przebieg RZS. Uważa się, że spadek zachorowań na RZS w drugiej połowie XX w. w społeczeństwach wysoko rozwiniętych spowodowany był poprawą higieny, w tym higieny jamy ustnej. Rozważa się tu teorię krzyżowych reakcji przeciwciał indukowanych mikroorganizmami z antygenami własnych tkanek, np. błony maziowej. Taki mechanizm odpowiada za powstawanie reaktywnych zapaleń stawów, które pojawiają się wiele tygodni lub miesięcy po incydentach biegunkowych czy infekcjach dróg moczowo-płciowych.
W procesach zapalnych ból stawów spowodowany jest obrzękiem i przerostem błony maziowej stawu, czemu często towarzyszy nadprodukcja zapalnego płynu wewnątrz stawu. W płynie zapalnym znajdują się związki aktywujące receptory bólowe, a wysięk płynu stawowego rozciąga torebkę stawową i również wywołuje ból. Ponadto we krwi zwiększa się stężenie mediatorów zapalenia stymulujących odczuwanie bólu. W chorobie zwyrodnieniowej stawów stopniowe niszczenie chrząstki stawowej przebiega razem z okresowo występującym miejscowym obrzękiem błony maziowej, jak również miejscowymi zmianami zapalnymi w częściach podokostnowych kości, czyli w tkankach dobrze unaczynionych i unerwionych.
Czy bóle mają związek z pogodą?
Zmiany pogody nie wpływają na przebieg i objawy RZS, mogą natomiast, poprzez zmiany wrażliwości receptorów czuciowych w przyczepach ścięgien i więzadeł, nasilać dolegliwości bólowe w chorobie zwyrodnieniowej i fibromialgii.
Czym jest fibromialgia?
Jest ona przykładem choroby psychosomatycznej, gdzie nie ma uszkodzeń organicznych, a występują jedynie zaburzenia czynnościowe. Uważa się, że kluczowe znaczenie ma zawsze współistniejąca z nią depresja. Wyniki przeprowadzanych u pacjentów, często licznych badań laboratoryjnych i obrazowych nie odbiegają od normy. Istotą procesu jest przede wszystkim obniżenie stężenia niektórych neuroprzekaźników w przestrzeniach łączących neurony (synapsach) centralnego układu nerwowego – głównie serotoniny – co powoduje obniżenie progu odczuwania bólu. Efektem tych zmian jest odczucie bólu pod wpływem nieadekwatnych bodźców, zwłaszcza w rejonach przyczepów ścięgien, więzadeł i torebkach stawowych. Choroba rozwija się powoli u osób predysponowanych, zwykle w następstwie przewlekłego stresu (zła atmosfera w pracy czy w rodzinie, problemy finansowe) lub w wyniku silnego jednorazowego stresu (informacja o ciężkiej chorobie, śmierć bliskich). Zaostrzenia choroby występują w tych samych okresach, w których występują zaostrzenia stanów depresyjnych, tzn. jesienią i zimą, co wiąże się z brakiem wystarczającej dawki promieniowania UV, krótkim dniem, dużą liczbą dni deszczowych. Pacjenci często wymagają leczenia farmakologicznego, tzn. włączenia leczenia przeciwdepresyjnego.
Czy reumatyzm można wyleczyć?
Większość zapalnych chorób stawów, łącznie z RZS, należy do chorób nieuleczalnych, o przewlekłym przebiegu. Niewielki odsetek zapaleń stawów, zwykle przy nieobecnym czynniku reumatoidalnym, czyli tzw. seronegatywnych (niemających we krwi swoistych przeciwciał), ma charakter samoograniczający i może ustąpić po kilku latach. Tym niemniej znakomita większość przewlekłych zapaleń wymaga przyjmowania leków przez całe życie. Wydaje się to bardzo złą wiadomością, ale przy obecnym stanie wiedzy na temat patomechanizmów powstawania tych chorób możliwe stało się pojawienie się skutecznych leków umożliwiających remisję choroby. Leki te działają coraz precyzyjniej. Złotym standardem w leczeniu większości problemów reumatologicznych jest metotreksat – najcenniejszy obecnie lek modyfikujący przebieg chorób zapalnych. Natomiast nowoczesne terapie środkami biologicznymi, stosowanymi już od 20 lat, coraz częściej prowadzą do wieloletniej remisji choroby.
Bóle stawów wywołane chorobą zwyrodnieniową są wyzwaniem zarówno dla pacjenta, jak i lekarza. Nie mamy skutecznych leków zapobiegających rozwojowi zmian zwyrodnieniowych ani takich, które je cofną. Na pewno utrzymanie prawidłowej masy mięśniowej poprzez regularne ćwiczenia fizyczne, zwłaszcza w odciążeniu, oraz utrzymanie prawidłowej masy ciała zmniejsza obciążenia stawów, a w efekcie ogranicza rozwój zmian zwyrodnieniowych. W świetle obecnego piśmiennictwa nie ma zgody co do skuteczności podawania preparatów kwasu hialuronowego, siarczanu chondroityny i glukozaminy. Włoscy badacze opublikowali kilka prac potwierdzających skuteczność długotrwałego podawania siarczanu chondroityny w zapobieganiu rozwoju zmian zwyrodnieniowych w stawach kolanowych. Natomiast w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych jedynym skutecznym leczeniem jest wymiana stawu – wszelkie inne procedury nie dają efektów. U pacjentów z chorobą zwyrodnieniową problemem staje się występowanie groźnych objawów ubocznych leczenia lekami przeciwbólowymi z grupy niesterydowych leków przeciwzapalnych (ibuprofen, diclofenac, ketoprofen i inne). Należą do nich krwawienie z przewodu pokarmowego, a u osób starszych również niewydolność nerek. Zaleca się stosowanie paracetamolu jako bezpiecznego leku przeciwbólowego, nadającego się do przewlekłego pokonywania bólu.
Czy w przypadku dzieci chorych matek można mówić o podwyższonym ryzyku zachorowania na RZS?
W związku ze znaną korelacją występowania pewnych genów i zachorowań na RZS, łuszczycowe zapalenie stawów czy zesztywniające zapalenie stawów obserwujemy częstsze rodzinne występowanie tych schorzeń (w porównaniu z ogólną populacją). W przypadku krewnych pierwszego stopnia RZS dotyczy 2–5% chorych, natomiast w populacji jest to ok. 1%. Jeszcze częściej obserwujemy rodzinne zachorowania na łuszczycowe zapalenie stawów i łuszczycę. Dlatego duże znaczenie we wczesnym rozpoznaniu zapalenia stawów ma dokładnie przeprowadzony wywiad rodzinny.
Czy istnieją jakieś zależności między reumatyzmem a mikrobiomem jelitowym?
Przewód pokarmowy jest istotnym narządem immunomodulującym. W błonie śluzowej jelita występuje duże skupisko tkanki limfatycznej GALT (gut-associated lymphoid tissue), w tym komórek immunokompetentnych – zdolnych do rozpoznania antygenu i zareagowania na niego. Ciągłość i szczelność błony śluzowej jelita jest warunkiem prawidłowego funkcjonowania układu immunologicznego. Zaburzenie równowagi flory bakteryjnej przewodu pokarmowego często prowadzi do uszkodzenia śluzówki jelita. A naukowcy uważają, że procesy chorobowe toczące się w jelicie mogą powodować przedostawanie się przez takie obszary rozmaitych antygenów. Ten „przeciek” prowadzi do powstawania przeciwciał, które jako autoprzeciwciała mogą przyczyniać się do rozwoju procesu zapalnego w obrębie więzadeł, ścięgien i błony maziowej stawów. Klasycznym przykładem takiego procesu jest reaktywne zapalenie stawów po incydencie biegunkowym. Zapalnym chorobom jelit nierzadko towarzyszy surowiczoujemne zapalenie stawów, przeważnie z zajęciem kręgosłupa.
Czy rzeczywiście istnieje związek między zaburzeniami seksualnymi a reumatoidalnym zapaleniem stawów?
Nie znam prac omawiających wspólne podłoże genetyczne zaburzeń seksualnych i RZS. Z całą pewnością postępujące upośledzenie sprawności ruchowej, przewlekły ból, okresowe stany depresyjne powodują obniżenie libido. Niektóre leki stosowane w RZS mogą również zaburzać funkcje seksualne. Założeniem dobrej terapii jest osiągnięcie całkowitego wycofania się objawów choroby – remisja. Zatem dobrze leczony pacjent nie powinien mieć zaburzeń seksualnych związanych z RZS.
Jest jeszcze ból wywołany podagrą. Podobno mamy coraz więcej przypadków takich zachorowań.
Podagra to najczęstsza postać dny moczanowej, w której zaatakowany przez chorobę jest staw śródstopno-palcowy palucha. Dna moczanowa jest chorobą zapalną, charakteryzującą się formowaniem kryształów moczanu sodu w płynie maziowym stawów i w innych tkankach. Jest to najczęstsza zapalna choroba stawów u mężczyzn po 40. roku życia. U kobiet występuje znacznie rzadziej. W 2010 r. włączono dnę moczanową do badań nad chorobami o znaczeniu globalnym. Wyróżniamy jej dwie główne postacie: napady ostrego zapalenia stawów/stawu oraz przewlekłe zapalenie wielostawowe.
Częstość zachorowań na dnę moczanową w krajach wysoko rozwiniętych (USA, Wielka Brytania) jest większa niż częstość zachorowań na RZS i sięga 1,5% populacji. Ryzyko w tym przypadku rośnie z wiekiem. Dna najczęściej dotyka osoby z podwyższonym poziomem kwasu moczowego we krwi. Typowym pacjentem jest otyły mężczyzna w średnim wieku z nadciśnieniem tętniczym, nietolerancją glukozy lub wręcz cukrzycą typu 2, nierzadko nadużywający alkoholu. Poziom kwasu moczowego w surowicy krwi jest częściowo zależny od wprowadzonych do organizmu prekursorów tego związku w pożywieniu, tzw. puryn, częściowo jest produktem obumierania tkanek w organizmie, a częściowo efektem produkcji związku przez organizm. Kwas moczowy jest substancją bardzo źle rozpuszczalną, dlatego trudno usuwalną przez nerki.
Jak wyglądają objawy tej choroby?
Bardzo typowy jest nagły początek objawów, zwykle w godzinach porannych, polegający na ostrym bólu stawu z obrzękiem i zaczerwienieniem skóry nad zmienionym stawem. Często napad dny moczanowej następuje kilka lub kilkanaście godzin po spożyciu alkoholu i produktów spożywczych bogatych w puryny, np. czerwonego mięsa, owoców morza, czekolady. Spożycie kawy raczej nie ma znaczenia w rozwoju objawów. Wiadomo, że kawa ma właściwości ochraniające komórki wątrobowe i spowalnia rozwój niektórych chorób neurologicznych, np. choroby Parkinsona, zatem wśród ograniczeń dietetycznych nie wymienia się ograniczenia jej spożycia. W przypadku podejrzenia dny moczanowej lub stwierdzenia podwyższonego poziomu kwasu moczowego w surowicy krwi warto zasięgnąć porady dietetyka w celu ustalenia odpowiedniej kompleksowej diety (niskopurynowej, zwykle redukcyjnej, nieobciążającej nerek). Dieta jest podstawą leczenia, ale najczęściej konieczne jest włączenie leku obniżającego poziom kwasu moczowego w surowicy krwi (allopurinol). Napady dny należy przerywać farmakologicznie, aby szybko opanować proces zapalny, co chroni staw przed większymi uszkodzeniami.
Rozmawiała Olga Orzyłowska-Śliwińska