Depresja nie wynika z niedoboru jednego neuroprzekaźnika

Po 17 przekrojowych badaniach prof. Joanna Moncrieff, główna autorka publikacji, która ukazała się w „Molecular Psychiatry”, swoje stanowisko wyraziła jasno: „Wiele osób przyjmuje leki przeciwdepresyjne, ponieważ przekonano je, że depresja ma przyczynę biochemiczną, ale nasze ustalenia sugerują, że nie ma na to dowodów”.

Jej zespół stwierdził, że poziom serotoniny i produktów jej rozpadu we krwi lub płynie mózgowo-rdzeniowym nie różnił się między osobami ze zdiagnozowaną depresją a ludźmi zdrowymi. Ponadto ogłosił, że u setek zdrowych ochotników, u których w trakcie badań ilość serotoniny sztucznie obniżono, objawy depresji się nie pojawiły.

Leki bezużyteczne? Niezupełnie

– Czy mózg jest próbówką, w której nasze myśli, emocje albo objawy zaburzeń psychicznych zależą od stężenia określonej substancji pełniącej rolę w jego czynnościach? Wykluczone – stanowczo odpowiada na swoje pytanie dr Sławomir Murawiec, redaktor naczelny czasopisma naukowego „Psychiatria Spersonalizowana” i rzecznik Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (PTP). Wystarczyłoby to za cały komentarz do rewelacji z „Molecular Psychiatry”.

Zarząd PTP oraz konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii prof. Piotr Gałecki także zareagowali natychmiast, kiedy media zaczęły rozpowszechniać wyniki brytyjskich naukowców. Wyjaśnili na Facebooku, że depresja oczywiście nie wynika z samego niedoboru serotoniny (o czym więcej za chwilę), lecz nie należy wyciągać z tego wniosku, że leki, które regulują jej poziom w ośrodkowym układzie nerwowym, są bezużyteczne. – Na szczęście wielu pacjentów wsparło nasze stanowisko osobistymi komentarzami, że nie widzą powodu, by z leczenia rezygnować, gdyż im ono pomaga – uzupełnia dr Murawiec. Gorzej z tymi, którzy mimo objawów uparcie nie chcą zacząć się leczyć – otrzymali argument, że nie warto, choć jest on oparty na chwiejnych fundamentach.

– Depresja jest złożonym zaburzeniem i jej przyczyny obejmują zarówno czynniki biologiczne, jak i psychologiczne, które się wzajemnie splatają, a już na pewno nie wynikają z niedoboru pojedynczego neuroprzekaźnika – tłumaczy nasz rozmówca. Jak to się więc stało, że leki, które zaliczane są do grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (w skrócie SSRI; z ang. selective serotonin reuptake inhibitor), a których symbolem stał się Prozac, zwiększają w mózgu jej dostępność w przestrzeniach między synapsami i przynoszą chorym ulgę? Prof. Moncrieff twierdzi teraz, że to efekt placebo, ale od jej opinii szybko odcięło się również Royal College of Psychiatrists. Wydało ono podobną opinię co polscy lekarze, dodając, że „leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI zawsze będą się różnić skutecznością u chorych”.

Pigułka szczęścia? Na wyrost

Były czasy, kiedy depresję, nazywaną kiedyś łagodniej melancholią, leczono miksturą ekstraktu z maku i mleka osła. Brzmi pysznie, lecz nie zdawano sobie wówczas sprawy z obecności w mózgu neuroprzekaźników, czyli biochemicznych substancji zaliczanych do grupy amin biogennych, które modulują sygnały przemieszczające się wzdłuż neuronów, dzięki czemu kształtują się nasze myśli, uczucia i zachowania. Jedną z takich substancji jest właśnie serotonina. Leki SSRI selektywnie podnoszą jej stężenie. Przynajmniej w początkowych fazach leczenia.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (nazwane tak ze względu na budowę chemiczną i obecność trzech pierścieni w strukturze molekularnej) pojawiły się na półkach aptecznych w późnych latach 50. XX w., zanim skojarzono, na czym polega hamowanie wychwytu zwrotnego monoamin z przestrzeni synaptycznych. Miały sporo działań niepożądanych: suchość w ustach, senność, zawroty głowy i zatrzymanie wytwarzania moczu. Trzeba było poczekać do późnych lat 80., kiedy trafiły na rynek dużo bezpieczniejsze i wybiórczo działające na serotoninę specyfiki SSRI: Prozac, Paxil, Zoloft, Luvox. To był przełom. Media zaczęły (oczywiście na wyrost) rozpisywać się o „pigułkach szczęścia”, a naukowcy byli dumni z tego, że udało im się odkryć specyficzne receptory 5HT dla neuroprzekaźników mających związek z depresją.

– Nie byłoby łatwo wytłumaczyć osobie, która koniecznie chciała poznać mechanizm działania leków przeciwdepresyjnych, w obawie o ich wpływ na mózg, że serotoninę wychwytują receptory nazywane 5HT i jest ich 14 podtypów – opowiada dr Sławomir Murawiec. – Bo serotonina to de facto 5-hydroxytryptamina. Istotny jest też jej transporter, na który wpływają leki SSRI i przy okazji niektóre z receptorów, mimo że hamują przekaźnictwo serotoniny, odblokowują przekaźnictwo noradrenaliny oraz dopaminy w korze przedczołowej. Bo odblokowanie daje hamowanie hamowania. W sumie to skomplikowane nawet dla psychiatry.

Pacjenci, otrzymując lek na nadciśnienie, nie dociekają tak szczegółowo, jak działają inhibitory konwertazy angiotensyny drugiej. Czy interesuje ich, dlaczego akurat drugiej? Ilu więc zrozumie, że pobudzenie lub hamowanie receptorów i transporterów w mózgu wpływa na wiele procesów przekazywania informacji i choć serotonina jest głównym celem dla większości leków przeciwdepresyjnych, to wcale nie tylko dlatego, że jest jej za mało.

Obawy? Nieuzasadnione

Leki regulujące nastrój wywołują od dawna skrajne emocje. Część chorych obawia się zbyt silnego działania, które może zmienić ich osobowość, a nawet zabić. Inni nie wierzą w żadne efekty. Na poziomie medycznym też nie są uważane za panaceum – nie u wszystkich są skuteczne i mają swoje ograniczenia (przyrost masy ciała, problemy z funkcjonowaniem seksualnym). Część chorych lepiej reaguje na agomelatynę – substancję, która działając na zegar biologiczny, reguluje rytm dobowy całego organizmu.

W chorobie dwubiegunowej, w której występują zarówno depresje, jak i manie, stosuje się inne leki w terapii epizodów depresyjnych, a w leczeniu lekoopornej depresji bardzo dobrze sprawdzają się elektrowstrząsy lub esketamina (silny środek znieczulający, który w psychiatrii zaczęto od niedawna stosować donosowo).

Zdaniem ekspertów, leki przeciwdepresyjne należące do klasy SSRI, nie działają – wbrew swojej nazwie i uproszczonej hipotezie łączącej obniżoną aktywność serotoniny z depresją – tylko na ten jeden parametr. Panuje zgoda co do tego, że one raczej zmieniają sposób przetwarzania informacji, czyli to, jak chory postrzega siebie i świat. Prof. Jerzy Vetulani, wybitny polski neurobiolog, w swoich badaniach udowodnił, że za sprawą leków poprawiających nastrój tylko na początku dochodzi do zablokowania wychwytu serotoniny w szczelinach między neuronami, zaś w trakcie kontynuowania kuracji mózg adaptuje się do tej zmiany – dlatego na efekty leczenia trzeba zaczekać. – Modyfikując skomplikowaną maszynerię mózgową, działamy na różnych poziomach – tłumaczy dr Murawiec. – Na jednych poziomach lek wpływa na receptory. Na innych na przeżywanie i emocje. Na przykład może odwracać negatywne spostrzeganie rzeczywistości przez osobę z depresją, co może otwierać drogę do poprawy nastroju.

Równowaga chemiczna? Za mało

Prof. Johan Lundberg z Karolinska Institutet w Szwecji zwraca uwagę w „The NewScientist”, że ograniczeniem pracy, w której zakwestionowano przydatność leków SSRI, jest brak rozróżnienia dwóch grup przebadanych pacjentów: osób z przewlekłą depresją od tych, którym przytrafiły się jedynie jej krótkie epizody (a w trakcie pomiaru poziomu serotoniny związek przyczynowo-skutkowy mógł być u nich niezauważalny). Słabością jest i to, że nie uwzględniono w niej pacjentów w stanie remisji. Na ten zarzut prof. Moncrieff odpowiedziała, że przegląd oparto na materiale takim, jaki był dostępny – jego autorzy nie mieli wpływu na rekrutację uczestników badań, które zostały przeprowadzone dużo wcześniej, a teraz tylko poddane metaanalizie.

Do wszystkich tych zastrzeżeń warto dodać jeszcze jedno: samo przywrócenie równowagi chemicznej w mózgu nie sprawi, że ktoś, kto z powodu rozmaitych czynników biologicznych i środowiskowych przeżywa załamanie, od razu wyjdzie na prostą. Psychiatrzy, psychologowie i psychoterapeuci mówią na ten temat jednym głosem: leki nie działają w próżni, tylko w kontekście otoczenia człowieka i jego sytuacji.

Jeśli ktoś pod wpływem stresu wpada w depresję, to oczywiście przejawia się to w biochemii mózgu, ale uproszczeniem byłoby twierdzenie, że cudowna pigułka wybawi go z kłopotu i pomoże wykaraskać się z choroby. Dlatego specjaliści są dalecy od nazywania serotoniny hormonem szczęścia, a leków przeciwdepresyjnych z półki Prozacu – tabletkami szczęścia. To nadużycie marketingowe, szkodliwe i dla samych leków, i dla wszystkich potencjalnych pacjentów.