Z uporczywym kaszlem można wygrać

Publiczność filharmonii ma renomę najbardziej uprzejmej i wyrafinowanej. Ale i jej zdarzają się wpadki uchybiające etykiecie – za sprawą kaszlu, którego obecni na widowni nie potrafią powstrzymać. Dyrygenci i muzycy bywają nim zirytowani, choć grzecznie nie dają tego po sobie poznać. Zdarzają się jednak odstępstwa od tej reguły, jak podczas koncertu Chicago Symphony Orchestra w 2013 r., kiedy Michael Tilson Thomas odłożył batutę po pierwszej części IX Symfonii Mahlera, opuścił salę i powrócił z dwiema dużymi garściami pastylek na kaszel, które rozrzucił w stronę zdumionej publiczności. Według naocznych świadków miał powiedzieć, że to rozwiąże problem, i zachęcił widzów do przekazania ich tym, którzy ich potrzebują.

Jak dużym utrapieniem może być atak kaszlu w nieodpowiedniej chwili, kilkakrotnie przekonała się Hillary Clinton podczas kampanii wyborczej w 2016 r. Filmy z jej wieców, na których próbuje ratować się szklanką wody i żartami, że na samą myśl o Donaldzie Trumpie dopada ją alergia, nadal rozbawiają internautów. Ale wtedy realnie utrudniały wyścig do Białego Domu, bo w ocenie amerykańskich komentatorów niepohamowany kaszel kandydatki mógł być oznaką jakiejś ukrytej choroby.

Samoleczenie? Raczej nie

Istotnie, rzadko się zdarza, by był to objaw, który wolno bagatelizować. – Nie jestem zwolennikiem pozostawiania kaszlu bez wyjaśnienia przyczyny – stwierdza stanowczo dr Piotr Dąbrowiecki, alergolog z Wojskowego Instytutu Medycznego, prezes Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP (czyli przewlekłą obturacyjną chorobę płuc). Często spotyka pacjentów, którym nie przychodzi do głowy, że pokasływanie, z jakim oswoili się przez kilka tygodni, a nieraz nawet miesięcy, wynika z przetrwałego stanu zapalnego w drogach oddechowych. – Albo z wielu innych przyczyn – dodaje lekarz. – Choroby refluksowej przełyku, ubocznego skutku leczenia nadciśnienia, nadreaktywności oskrzeli przy astmie, włóknienia płuc czy raka tego narządu.

Największy problem jest z palaczami papierosów, którzy do kaszlu w ogóle się nie przyznają, uważając go za objaw nierozerwalnie związany z ich nałogiem. Taki kaszel wynikać może jednak również z zapalenia śluzówki oskrzeli. Tytoń uszkadza nabłonek oddechowy, a organizm broni się przed czynnikami drażniącymi produkcją śluzowej wydzieliny, którą następnie właśnie za pomocą kaszlu usuwa z oskrzeli. Pokrętne tłumaczenie, że po zapaleniu papierosa poranny kaszel mija, ma uzasadnienie: dym tytoniowy paraliżuje rzęski, które powinny wynieść śluz z truciznami, więc pod wpływem palenia ten odruch zanika – ale po nocy, gdy mechanizm rzęskowy nie był porażony, działa jeszcze sprawnie. Z podobnego powodu na salach koncertowych palacze zaczynają kasłać mniej więcej 20 min po zakończeniu przerwy, podczas której zaciągali się dymem – ich płuca próbują się zregenerować, a zahamowany ruch rzęsek powraca.
– Tabletki na kaszel palacza? To jedna z najbardziej bałamutnych reklam – ostrzega dr Dąbrowiecki. – Tego odruchu, świadczącego o stanie zapalnym, nie należy hamować, bo sytuacja się pogorszy. Jeśli ktoś z trudem odkrztusza wydzielinę, lepiej ją rozrzedzić lekami, a nie powstrzymywać jej ewakuację z dróg oddechowych, bo to doprowadzi do zalegania i może wywołać zapalenie płuc.

Pulmonolodzy mają jak najgorszą opinię o reklamach dotyczących kaszlu. A najbardziej szkodliwe ich zdaniem są te, które przekonują pacjentów, że najlepsze są syropy dwuskładnikowe – na kaszel suchy i mokry. Takich przeciwstawnych połączeń lepiej unikać, bo jeśli coś ma rozrzedzić wydzielinę i równocześnie zahamować odruch kaszlowy, to nie pomaga ani na jedno, ani na drugie. Preparaty tego typu, polecane zwłaszcza dzieciom, mogą co najwyżej łagodzić podrażnienia gardła, ale raczej jedynie uspokajają rodziców, którzy w prosty sposób, bez konsultacji z lekarzem, chcą rozwiązać problem.

– Samoleczenie czasami ma sens, ale lepiej wtedy najpierw przyjąć preparat mukolityczny, który upłynni zalegający śluz, aby przekonać się, czy pomoże. W drugiej kolejności, w przypadku suchego męczącego kaszlu, wypróbujmy lek, który zahamuje odruch kaszlowy – radzi dr Piotr Dąbrowiecki. – Dopiero takie postępowanie będzie racjonalne.

Problemy psychiczne? Możliwe

Bywają jednak napady kaszlu, dla których nie ma oczywistego medycznego wyjaśnienia. Może wywołać je suche powietrze, zimno lub substancje chemiczne. Bezpośrednim powodem jest zaś nadwrażliwość nerwów czuciowych w drogach oddechowych stymulowana przez te czynniki.

W drogach oddechowych – od krtani aż po płuca – rozlokowane są receptory czuciowe. One pod wpływem pobudzenia wysyłają sygnał poprzez nerw błędny do ośrodka kaszlu w rdzeniu przedłużonym, znajdującym się w pniu mózgu (dlatego składniki niektórych syropów, na przykład kodeina, wywierają efekt uspokajający). Nadwrażliwość lub odsłonięcie tych zakończeń nerwowych z powodu uszkodzenia nabłonka wyściełającego drogi oddechowe doprowadza niektórych do tak uporczywego kaszlu, że ich życie staje się nieznośne.

W artykule opublikowanym w „The New England Journal of Medicine” w 2016 r. lekarki z University of Manchester dr Jaclyn A. Smith i dr Ashley Woodcock oszacowały, że przewlekły kaszel bez uchwytnej przyczyny dotyka aż 12 proc. ogólnej populacji (więcej kobiet niż mężczyzn, najczęściej w wieku powyżej 40–50 lat). Dane z Polski wskazują na niższy odsetek (2–5 proc.), ale niezależnie od tej różnicy każdy uporczywy kaszel, jeśli trwa przez kilka miesięcy, a nawet przeciąga się na lata, przynosi mnóstwo niekorzystnych skutków fizycznych, społecznych i psychologicznych.

– Niektórzy, kaszląc przez całą noc, mają trudności ze snem. U innych częste napady doprowadzają do nudności i wymiotów lub wywołują ból w klatce piersiowej – wymienia dr Dąbrowiecki. Mowa tu o ludziach, którzy potrafią pokasływać kilkadziesiąt razy na godzinę, czyli kilkaset razy w ciągu dnia. Trudno nie być zmęczonym, ale też sfrustrowanym. Takie osoby nie chodzą do teatru ani kina, w podróży ściągają na siebie oburzone spojrzenia współpasażerów, ich życie towarzyskie także staje się bardzo ograniczone. Zwłaszcza od początku pandemii, w której kaszel wzbudza podejrzenia infekcji koronawirusem.

Pewną pociechę przyniosły takim pacjentom wyniki badań z 2004 r., w których opisywano pozytywne skutki jednego ze składników kakao, temperującego nadwrażliwość receptorów kaszlu. Związek ten – teobromina – działa na czuciowe zakończenia nerwu błędnego i z uwagi na brak skutków ubocznych byłby na pewno lepszym rozwiązaniem niż stosowane opiaty (kodeina), hamujące odruch kaszlowy. Ale jak to bywa z naturalnymi specyfikami – nie działa na wszystkich i, jak można przypuszczać, jego wartość w dużej mierze opiera się na zjawisku psychologicznego placebo.

Dr Dąbrowiecki nie wyklucza, że u wielu osób kaszel może mieć tło psychogenne, a z całą pewnością występuje ono u niektórych dzieci i nastolatków. To reakcja na nieprzyjazne otoczenie i stres: – Spotkałem się z przynajmniej trzema takimi przypadkami, kiedy rodzice zmuszeni byli wezwać karetkę, bo dziecko nie reagowało na żadne leki. Po wykonaniu w szpitalu rentgenu klatki piersiowej, następnie tomografii, spirometrii i badań laboratoryjnych, a nawet bronchoskopii, okazywało się, że nie było żadnej uchwytnej przyczyny. Dziecko chciało skupić na sobie uwagę i kaszlało, wołało o pomoc: „zaopiekuj się mną” albo „boję się szkoły”.

Tylko kakao? Na szczęście nie

Długa lista badań, które potrzebne są do wykrycia przyczyny uporczywego kaszlu, nie zawsze okazuje się pomocna. Stąd nowe nadzieje dla tysięcy umęczonych kasłaniem przynoszą wyniki badań przeprowadzonych z nowym lekiem o nazwie gefapixant (jego nazwa to rodzaj hołdu dla Geoffreya „Geoffa” Burnstocka, zasłużonego neurobiologa z UCL Medical School). Zarejestrowano go w Japonii i Szwajcarii, a wkrótce ma otrzymać licencję w Wlk. Brytanii, Unii Europejskiej i Stanach Zjednoczonych. „The Guardian” w poświęconym mu niedawno artykule cytuje prof. Surindera Birringa, pulmonologa z King’s College Hospital w Londynie, który prowadził globalne badanie tego leku przed dopuszczeniem go na rynek i nazywa przełomowym od ponad 50 lat w medycynie dróg oddechowych.

Mechanizm działania gefapixantu opiera się na dezaktywacji pewnego rodzaju receptorów (P2X3) odbierających bodźce, które w normalnych warunkach stymulowałyby nerwy czuciowe w oskrzelach (patrz: ramka). Dawka 45 mg dwa razy na dobę zmniejszyła częstotliwość kaszlu o 60 proc. – pacjenci lepiej spali, nie odczuwali bólów w klatce piersiowej, byli mniej zmęczeni.
U połowy uczestników badania doszło w wyniku niepożądanego działania leku do całkowitej utraty smaku, ale większość stwierdziła, że taki efekt uboczny nie jest wcale wygórowaną ceną za możliwość opanowania ich udręki. Mogą wreszcie iść do opery. Albo startować w wyborach.