HIV i HCV: przyszłość to diagnoza i leczenie
Ponad czterdzieści lat zmagań z wirusem niedoboru odporności, powszechnie znanym jako HIV, ma twarz Antoniego Fauciego. Ten amerykański wirusolog i do niedawna dyrektor National Institute of Allergy and Infectious Diseases w Bethesda nadzorował od początku epidemii AIDS badania nad zapobieganiem, diagnozowaniem i leczeniem tej jednej z najtrudniejszych do okiełznania chorób zakaźnych. Już w 2008 r. stwierdził, że fundusze warto przeznaczyć wyłącznie na tworzenie nowych leków. Poszukiwania szczepionek są bowiem i będą bezowocne, zanim nie nastąpi – niezbędny jego zdaniem – przełom w wyjaśnieniu tajemnicy zmienności wirusa HIV.
Prof. Fauci przypomina, że w klasycznej wakcynologii stosuje się szczepionki naśladujące naturalną infekcję, bo zapewnia ona w znacznym stopniu odporność po wyzdrowieniu. A ponieważ odpowiedź na naturalne zakażenie HIV nigdy nie kończy się jego wyeliminowaniem, szczepionka powinna być w tym wypadku silniejsza niż naturalna odporność. „Bardzo wątpię, by udało nam się kiedykolwiek zmusić organizm do wywołania takiej właśnie odpowiedzi immunologicznej” – bezradnie wyznał w jednym z wywiadów pod koniec ubiegłego roku, tuż przed odejściem na emeryturę.
HIV: zbyt duża zmienność
Prof. Miłosz Parczewski, prezes Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS i wiceprezes European AIDS Clinical Society (EACS; największej w Europie organizacji zajmującej się naukowo tematyką HIV/AIDS, na której czele stanie w 2025 r.), nie sądzi jednak, by potencjalna szczepionka przeważała nad naturalną odpornością: – Prawdą jest, że wirus HIV wbudowuje się do komórek gospodarza, a więc dochodzi do jego integracji z genomem. Nazywamy to latentną, czyli ukrytą infekcją. Trzeba zatem poszukiwać możliwości stymulowania przeciwciał tak, żeby organizm mógł się takiego zakażenia pozbyć. Albo wymyślić preparat, który zmuszałby limfocyty do lepszego nadzoru nad cząstkami wirusa, by nie był w stanie się namnażać.
To, co mimo prowadzonych od co najmniej trzech dekad badań nie udaje się szczepionkom, zapewniają już częściowo leki. Utrzymują one cząstki wirusa HIV na tak niskim poziomie, że jest on niewykrywalny. A skoro nie ma go we krwi i w innych płynach ustrojowych, to choć nie daje się całkowicie unicestwić, nie stanowi zagrożenia ani dla pacjentów, ani dla stykających się z nimi osób. Nie sposób się nim zakazić.
Zdaniem ekspertów na tym właśnie polega niebywały postęp w opanowaniu skutków infekcji prowadzących do AIDS. 30 lat temu niedoskonałymi jeszcze lekami próbowano za wszelką cenę ratować ludzkie życie, nie zważając na silne działania niepożądane. 20 lat temu pojawiły się schematy terapii, które były już wolne od poważniejszych skutków ubocznych. Teraz – dzięki jednej tabletce dziennie, zawierającej dwa lub trzy składniki – pacjenci mogą cieszyć się życiem seksualnym jak osoby zdrowe i żyć tak samo długo jak bez zakażenia.
Kolejnym milowym krokiem jest zastąpienie tabletek zastrzykiem podawanym raz na 2 miesiące (a w niedalekiej przyszłości raz na pół roku) oraz zastosowanie w kuracjach nowo opracowanych substancji chemicznych zwanych inhibitorami gag. Za ich sprawą ukryty w komórkach wirus nie będzie mógł się z nich wydostać.
– W kontekście HIV/AIDS mówiono zawsze o dwóch rodzajach szczepionek: terapeutycznych oraz profilaktycznych – zwraca uwagę prof. Parczewski. Jego zdaniem ten pierwszy wariant nadal jest wyczekiwany. Taka szczepionka podnosiłaby naturalną odporność. – Wtedy moglibyśmy opanować infekcję bez leków, które nawet w tak wygodnych schematach jak dziś stosowane trzeba mimo wszystko przyjmować do końca życia, co naraża niektórych pacjentów na podwyższone ryzyko nowotworów, udarów, chorób serca i nerek.
Szczepionka profilaktyczna też jeszcze nie istnieje, ale zaczęły ją zastępować tabletki znane pod skrótem PrEP (pisaliśmy o nich bliżej w artykule „Pigułka przed”, POLITYKA 26/19). Zabezpieczają one przed negatywnymi konsekwencjami kontaktu seksualnego z osobą, która już jest lub może być zakażona HIV.
– Ta zaaprobowana przez WHO metoda jest obecnie skuteczniejsza niż przebadane szczepionki, które nie doczekały się rejestracji – podkreśla prof. Parczewski. Zatem praktyka regularnego przyjmowania leków (również zawierających dwie substancje czynne blokujące namnażanie wirusa, który wniknął do organizmu) zastąpiła marzenia o tradycyjnej formie uodpornienia. Ale 1 grudnia 2022 r. do Europejskiej Agencji Leków wpłynął wniosek o rejestrację jeszcze nowszego preparatu, podawanego w podobnym celu raz na dwa miesiące w zastrzyku (został już zarejestrowany w USA, Australii i Zimbabwe). Choć nie jest to klasyczna szczepionka, gdyż nie pobudza układu odpornościowego do produkcji przeciwciał, z pewnością wiele osób tak ją zacznie nazywać z uwagi na sposób aplikacji w strzykawce i ochronne działanie.
W 1980 r. Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiła wytępienie ospy prawdziwej. W 1988 r. wezwała do całkowitego zwalczenia polio – od tego czasu zachorowania wywołane dzikim wirusem polyomielitis spadły w skali globalnej o 99,9 proc. W obu tych przypadkach sukces zapewniły globalne programy szczepień.
Wobec HIV eksperci WHO nigdy nie mieli podobnych planów, zdając sobie sprawę, że nie uda się go wyrugować nawet wyrafinowaną farmakologią – zwłaszcza że w wielu biedniejszych krajach opisane wyżej metody leczenia i zapobiegania nie są powszechnie dostępne. Cel postawiono więc inny. Nazwano go skrótowo: 95/95/95. – Powinniśmy za dwa lata dojść do sytuacji, kiedy 95 proc. osób żyjących z HIV będzie znało swój status zakażenia, czyli będzie zdiagnozowanych. Spośród nich 95 proc. zostanie objętych leczeniem i w przypadku 95 proc. zastosowana terapia będzie na tyle skuteczna, by poziom wirusa nie był wykrywalny – objaśnia tę strategię prof. Parczewski. Trzeba przyznać, że to bardzo ambitne zamierzenie – np. w Polsce przynajmniej jedna trzecia zakażonych nadal nie zna swojego statusu serologiczngo, ponieważ nigdy nie wykonała odpowiedniego testu.
HCV: bezradność przeciwciał
Zupełnie inna sytuacja jest w przypadku wirusa wywołującego zapalenia wątroby typu C, który również dwie dekady temu stanowił światowy problem epidemiczny (dane z 2019 r. mówiły o 71 mln zakażonych). Mimo wieloletnich starań nie doczekaliśmy się szczepionki takiej jak dla bliźniaczych wirusów typu A i B. A jednak WHO już kilka lat temu dała czas na wyeliminowanie zakażeń HCV do 2030 r., uznając, że dzięki badaniom przesiewowym i najnowszym metodom leczenia uda się ten cel osiągnąć. W Polsce niekoniecznie, ponieważ z powodu braku szeroko rozwiniętego testowania zakażeń identyfikujemy je przeważnie u osób, które mają już objawy – a 80 proc. spośród wszystkich zakażonych HCV nie jest tego świadoma.
– Nieczęsto zdarza się w medycynie możliwość niemal całkowitej eliminacji choroby i ochrony przed nią przyszłych pokoleń nie dzięki szczepionkom, lecz farmakologii – zaznacza prof. Robert Flisiak, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Nowoczesne kuracje eliminują bowiem wirusa z organizmu i po kilku miesiącach można uznać pacjenta za wyleczonego. Inaczej niż w przypadku HIV, leki przeciwko HCV po 8–12 tygodniach idą w odstawkę. – Tylko jest jeden problem – zauważa prof. Parczewski. – Pacjent może się ponownie zakazić innym wirusem, a nieraz nawet tym samym podtypem. Wytworzone przeciwciała nie są bowiem w stanie zablokować kolejnego zakażenia.
Czy udałoby się to szczepionce? Wszystkie projekty z nią związane spełzły na niczym z podobnego powodu co w przypadku HIV – zarazek na tyle szybko się zmienia podczas swojego namnażania, że staje się niewidoczny dla układu odpornościowego. Przeciwciała, których wytwarzanie stymuluje naturalna infekcja – a w przyszłości miałaby ją naśladować szczepionka – szybko więc przestają być użyteczne, ponieważ pod nazwą HCV tak naprawdę kryje się wiele zróżnicowanych wirusów.
W dodatku istnieją problemy techniczne. Patogen, przeciwko któremu miałby uodparniać preparat szczepionkowy, bardzo niechętnie namnaża się w hodowlach komórkowych, gdzie można by dokładnie przebadać go na różnych etapach infekcji. Brakuje też modeli zwierzęcych. Kiedyś eksperymenty prowadzono na szympansach, by jak najlepiej móc odwzorować ludzki układ immunologiczny. Z powodów etycznych trzeba je było wstrzymać i dziś opracowuje się specjalne modele mysie z przeszczepioną ludzką wątrobą i ludzkim układem odpornościowym – a to też nie jest metoda idealna.
Zdając sobie sprawę z tych ograniczeń, naukowcy nie mają już raczej nadziei na wynalezienie szczepionki chroniącej całkowicie przed HCV. 2–3-miesięczna kuracja zakończona jego eliminacją z organizmu, w dodatku bez kłopotliwych działań niepożądanych, które były utrapieniem chorych stosujących interferon 20 lat temu, w pełni wszystkich satysfakcjonuje. Mówi się o kontynuowaniu prac nad szczepionką dającą częściowe zabezpieczenie po infekcji. Chroniłaby przed rozwojem przewlekłej choroby wątroby, gdyż do tej pory zakażenie HCV kończyło się u wielu osób marskością i rakiem.
Mimo sceptycznego nastawienia do możliwości uzyskania niektórych szczepionek prof. Antoni Fauci – którego schyłek kariery naukowej przypadł na czas pandemii Covid-19 – nadal uważa, że są one najlepszym orężem w walce z drobnoustrojami. Przecież uratowały przed śmiercią z powodu powikłań infekcji wywołanych koronawirusem SARS-CoV-2 co najmniej 20 mln ludzi. Dla Fauciego i lekarzy chorób zakaźnych frustrujące musi być to, że tyle osób, które obwiniają naukowców za brak preparatów uodparniających na zakażenie HIV i HCV, odmawia dziś zaszczepienia przed Covid-19 i grypą.