Od 50 lat systemy ochrony zdrowia inwestują w programy przesiewowe. Czy słusznie?

Eksperci od lat zachodzą w głowę, jak nakłonić Polki i Polaków do profilaktyki, dzięki której można wykryć wczesne symptomy raka. W tym celu właśnie wykonuje się badania przesiewowe, zwane skriningowymi (z ang. screening tests): aby z populacji wyłowić jak najwięcej ludzi, którzy mogą być nieświadomi, że powinni już zacząć się leczyć. Wychwycenie zmiany mogącej przekształcić się w nowotwór nie jest możliwe w każdym przypadku, ale mammografia podpowiada, czy w piersiach rozwija się guzek, kolonoskopia wykrywa polipy w jelicie grubym, a test PSA (oznaczający poziom białka sygnalizującego zapalenie lub rozrost komórek) z grubsza określa stan prostaty.

– Ze względu na różny charakter tych badań nie możemy między nimi stawiać znaku równości – zastrzega prof. Michał F. Kamiński z Centrum Profilaktyki Nowotworów przy Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie. Dlatego dzieli się je na dwie grupy. Pierwsza to cancer detection tests, do której należą mammografia i PSA. Prowadzą one do wcześniejszego wykrycia raka, a mniej zaawansowany nowotwór łatwiej usunąć i wyleczyć. Druga to „cancer detection” i „prevention tests”, gdzie obok rozpoznania pojawia się element zapobiegawczy. Tutaj przykładem jest kolonoskopia i cytologia, ponieważ wykryte zmiany przednowotworowe (np. polipy) natychmiast można usunąć, dzięki czemu pacjenci na raka jelita lub szyjki macicy nie zachorują i nie umrą z ich powodu.

Prof. Kamiński i tak zgłasza jednak zastrzeżenia do treści ulotek i haseł, w których uczestnikom skriningów obiecuje się długowieczność (jak na rządowej stronie pacjent.gov.pl: „Kolonoskopia – badanie, które uratuje ci życie”). – Nasza metaanaliza wyraźnie temu zaprzecza – oświadcza stanowczo i odsyła do niedawnego artykułu w „JAMA Internal Medicine”.

Międzynarodowy zespół pod kierunkiem prof. Michaela Bretthauera z Oslo University (Polskę reprezentowało dwóch badaczy: obok prof. Kamińskiego, laureata Nagrody Naukowej POLITYKI sprzed 9 lat, również dr Paulina Wieszczy z Narodowego Instytutu Onkologii) ocenił w nim 18 ponad 10-letnich (dobranych losowo) skriningów onkologicznych z wykorzystaniem mammografii, testów PSA, tomografii komputerowej wykrywającej raka płuc u palaczy papierosów oraz testów na krew utajoną w kale i sigmoidoskopii (odmiany kolonoskopii, obejmującej zasięgiem endoskopu krótszy odcinek jelita grubego).

Celem pracy było oszacowanie uzyskanej dzięki tym badaniom długości życia. Do kalkulacji wykorzystano skomplikowaną metodologię, w którą nie będziemy się tu wgłębiać. Ostateczne wyniki stanowią różnicę w obserwowanym czasie życia między grupami pacjentów poddawanych skriningom a tymi, które w nich nie uczestniczyły (razem było to 2 111 958 osób w różnym wieku). I okazały się mało optymistyczne – jedynie w przypadku badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego za pomocą sigmoidoskopii wyliczono średnie wydłużenie życia o 110 dni. – Ze statystycznego punktu widzenia to i tak niewiele – twierdzi prof. Kamiński. – W przypadku kolonoskopii uzysk okazał się zerowy, również mammografia i badanie krwi utajonej w kale nie przyniosły żadnych korzyści.

Już kilka godzin po ukazaniu się artykułu w „JAMA” dyrektor naukowy American Cancer Society dr William Dahut oświadczył w CNN, że konkluzje jego autorów nie wpłyną na aktualne wytyczne, bo badania przesiewowe w onkologii nigdy nie miały na celu zwiększenia długowieczności: „Nikt nie mówi, że jeśli je wykonasz, dożyjesz 100 lat. Ale rak jest drugą co do częstości przyczyną śmierci przed 85 rokiem życia, więc zapobieganie jego objawom może mieć znaczenie w ograniczeniu przedwczesnych zgonów” – powiedział. Odwołał się przy tym do przykładu osoby, której oczekiwana długość życia wynosi 80 lat: „Badania przesiewowe w kierunku raka mogą zapobiec jej przedwczesnej śmierci w wieku 65 lat. Nie oznacza to jednak, że przedłużyłyby one jej życie do 90 lat”.

Prof. Kamiński przyznaje, że wynik zademonstrowanej pracy może się wydawać kontrowersyjny: – Dowiedliśmy, że głównym powodem, dla którego skriningi w onkologii nie przedłużają życia, jest to, że ludzie umierają z innych przyczyn w podobnym czasie, w którym umarliby z powodu raka. Tymczasem przekaz, jaki kierowany jest do społeczeństwa, wyraźnie odzwierciedla nadzieję, że wczesne wykrycie raka przedłuża życie. I to kwestionujemy.

Dwie perspektywy

Nie pierwszy raz w środowisku medycznym pojawiają się skrajne opinie na temat wartości skriningów. Gdy rok temu ten sam zespół norwesko-polskich autorów opublikował w czasopiśmie „The New England Journal of Medicine” wyniki badania NORDIC, które wykazały brak statystycznego wpływu kolonoskopii na zmniejszenie umieralności, do ataku jako pierwsi przystąpili amerykańscy gastrolodzy. – To nas wcale nie zdziwiło – wspomina prof. Kamiński. – W Stanach Zjednoczonych gastrolodzy są jedną z najlepiej zarabiających grup lekarzy, a istotnym źródłem przychodu są dla nich właśnie profilaktyczne badania kolonoskopowe jelita grubego.

Choć można w tej wypowiedzi wyczuć złośliwą sugestię, że za promowaniem skriningów stoją prywatne interesy, a nie dowody naukowe – wiele osób wypowiadających się na ten temat rzeczywiście woli przyjmować na wiarę hipotezę o bezwzględnej przydatności tego rodzaju badań, bo to im się opłaca. Od 50 lat systemy ochrony zdrowia inwestują w programy przesiewowe ogromne pieniądze, zapewniając byt placówkom medycznym, producentom sprzętu i odczynników, a także rzeszy szeregowych pracowników, którzy zatrudniani są przy ich organizacji. – Dlatego widzę w tym konflikt interesów – podsumowuje prof. Kamiński.

Prof. Jacek Jassem z Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, który jest długoletnim onkologiem praktykiem, zna te kontrowersje od lat: – Jedni uważają, że dopóki nie udowodni się zmniejszenia umieralności w wyniku skriningu, trudno mówić o korzyściach. Drugich nazwałbym fanatykami tych badań – uważają, że wcześniejsze wykrycie nowotworu (co jest efektem oczywistym) musi się przełożyć na zwiększenie szansy wyleczenia, a więc ewidentną korzyść dla chorego. To są dwa skrajne, nawet wrogie w stosunku do siebie obozy.

Zdaniem profesora prawdziwym źródłem polemiki jest rozbieżne pojmowanie umieralności: – Jeśli chodzi o umieralność z powodu nowotworu, który jest przedmiotem skriningu, to większość badań z randomizacją rzeczywiście udowodniła jej zmniejszenie. Jeśli jednak wziąć pod uwagę ogólną umieralność, a więc wszystkie przyczyny zgonu, takiej korzyści nie ma. Artykuł w „JAMA” uwzględnia tę właśnie umieralność całkowitą.

Burzliwa dyskusja, który ze wskaźników należy brać pod uwagę, wciąż się toczy. Bierze ona pod uwagę także pewne bardzo konkretne, indywidualne ryzyka związane z poddawaniem się badaniom przesiewowym.

Trzy efekty uboczne

Prof. Kamiński uważa, że każdy, kto w dobrej wierze zachęca zdrowych ludzi do poddania się skriningom w kierunku raka, ponosi ogromną odpowiedzialność etyczną: – Większość osób nie jest świadoma, że takie badanie (w tym wypadku wykonywane u osoby zdrowej) wiąże się z możliwością nieprzewidzianych komplikacji. Na przykład podczas kolonoskopii lub sigmoidoskopii u jednego na tysiąc pacjentów dochodzi do przebicia ściany jelita, a przy usuwaniu polipów ryzyko krwotoku wynosi 1–5 proc. Na niewielką efektywność skriningów ma wpływ też to, że celują w określone populacje z potencjalnym zagrożeniem raka, np. kobiety w wieku 50+, choć w tak dużej grupie ryzyko zachorowania jest niewielkie. W raku jelita grubego wynosi ono w Polsce nie więcej niż 4 proc.

Przy okazji warto zmierzyć się z innym dogmatem, że każda zmiana wykryta na bardzo wczesnym etapie grozi rozwojem nowotworu. Są guzki w piersiach znajdowane podczas przesiewowej mammografii, które można by zostawić w spokoju, bo nie powiększą się lub zanikną. Onkolodzy często przyznają nieoficjalnie, że wśród kobiet po mastektomii, nazywanych cancer survivors (ozdrowieńczyniami), ogłaszających z dumą, że badanie przesiewowe uratowało im życie, są też takie, które pierś straciły niepotrzebnie. Zostały oszukane – przez system, a właściwie przez naturę, która lekarzowi analizującemu wynik mammografii nie podpowiada, kogo oszczędzi, a kogo uczyni chorym.

Podobnie jest z prostatą. Ostatnie szacunki z USA mówią o 1,5 do 1,9 mln mężczyzn, którym po teście PSA postawiono na wyrost diagnozę raka. Każdy taki przypadek to nieuzasadniony stres, a wdrożone radykalne leczenie wiąże się z ryzykiem nietrzymania moczu i impotencji. – U niewielu mężczyzn po 50. roku życia gruczoł krokowy jest wolny od patologii, która w teście przesiewowym nie podwyższałaby wskaźnika PSA – zwraca uwagę prof. Kamiński. – Większość nie przekształci się jednak w nowotwór przed śmiercią z powodów naturalnych lub innych, zupełnie z nim niezwiązanych.

Wykrywanie znacznie większej liczby zmian w piersiach lub prostacie, nieistotnych z klinicznego punktu widzenia, to kolejny już efekt uboczny badań przesiewowych. – W wielu krajach upowszechnienie oznaczania PSA spowodowało lawinowy wzrost rozpoznań raka gruczołu krokowego przy stabilnej umieralności. A niektórzy uważają, że wykrytych zmian w ogóle nie powinno się nazywać rakami – przyznaje prof. Jassem. Z tego powodu w większości państw, także w Unii Europejskiej, nie zaleca się już prowadzenia populacyjnego skriningu w tym nowotworze, pozostawiając indywidualną decyzję w tej sprawie lekarzowi i świadomemu pacjentowi.

Cztery drogowskazy

Chodzi o tzw. czujność onkologiczną. Kiedy kobieta wykrywa w piersi guzek i mammografia go potwierdza, ma ona uzasadnienie (w odróżnieniu od poszukiwania zmian w piersiach tysięcy zdrowych kobiet). – Nie lekceważmy wczesnych objawów – apeluje prof. Kamiński. – Gdy się pojawią, szybko zgłaszajmy się na badania diagnostyczne. Na przykład na kolonoskopię, jeśli zauważymy krew w kale lub smolisty stolec.

Anna Andrzejczak z Fundacji Onkologia 2025 zwraca uwagę, że w Szwajcarii zrezygnowano z finansowania badań przesiewowych. Wcześniej wykonano jednak mnóstwo pracy, edukując społeczeństwo, na jakie symptomy nowotworów zwracać uwagę. Poza tym każdy, kto go u siebie podejrzewa, szybko zostaje skierowany na właściwą ścieżkę diagnostyczną. Gdybyśmy mieli w Polsce sprawnie działający system wychwytywania objawów raka na wczesnym etapie, łatwiej byłoby się obejść bez badań przesiewowych (które przypominają poszukiwanie igły w stogu siana). Sama czujność onkologiczna nie wystarczy, jeśli świadomy pacjent, który chce szybko skonsultować się z onkologiem, musi kilka tygodni czekać w kolejce. Dlatego prof. Jassem uważa, że skriningi w takich krajach jak Polska nie stracą w najbliższym czasie na znaczeniu. – Choć trzeba usunąć przyczyny ich porażek – podkreśla.

Po pierwsze, im lepszy będzie dobór osób poddawanych skriningowi, a więc szczegółowiej określona zostanie grupa ryzyka, tym większy będzie „zysk” z wykrytych raków i mniejszy odsetek zbędnych badań diagnostycznych oraz niepotrzebnie rozpoczętych terapii. Często politycy, licząc na przychylność wyborców, wmawiają im, że lepiej zadbają o ich zdrowie, kiedy doprowadzą do obniżenia wieku kwalifikującego do bezpłatnych badań profilaktycznych, który w Polsce wynosi zazwyczaj 50 lat. Przed październikowymi wyborami nowa minister zdrowia Katarzyna Sójka zadeklarowała np., że od 1 listopada bezpłatne badania mammograficzne w ramach programu profilaktyki raka piersi będą mogły wykonać zdrowe kobiety już od 45 lat. – Mam wątpliwości, czy ma to sens – mówi prof. Jassem. Zdaniem wielu ekspertów rozszerzenie programów na młodsze roczniki nie przynosi żadnych korzyści.

Po drugie, należałoby poprawić dokładność metod diagnostycznych. Dziś bywa, że pacjenci otrzymują wyniki fałszywie dodatnie lub ujemne (kiedy na podstawie nieprecyzyjnego obrazu lekarz rozpoznaje raka, którego w rzeczywistości nie ma, lub przeciwnie, przegapia go). Tę ułomność stara się pokonać sztuczna inteligencja, precyzyjniej niż ludzkie oko weryfikująca nieprawidłowości na skanach komputerowych. Do praktyki wchodzą też nowe metody – np. tradycyjną cytologię zaczyna się zastępować molekularnym testem DNA wirusów HPV wywołujących raka szyjki macicy.

I wreszcie po trzecie – osoby, które otrzymają zaproszenie na ukierunkowane badanie, np. mammografię lub kolonoskopię zaadresowane do precyzyjnie wskazanej grupy z największym ryzykiem, powinny z niego skorzystać. Epidemiolodzy dowodzą, że przy frekwencji poniżej 70 proc. nigdy nie uda się osiągnąć populacyjnych korzyści z tego rodzaju badań. – Kluczem jest to, aby uświadomić pacjentom i decydentom, że każdy skrining to interwencja społeczna, a nie indywidualna. I wbrew powszechnej opinii granica między zyskami a stratami jest wyjątkowo wąska – zauważa prof. Kamiński.

Jest jeszcze czwarty warunek: państwo – wykorzystując rzetelne naukowe dane – powinno komunikować się ze społeczeństwem we właściwy sposób i mądrze gospodarować pieniędzmi w ochronie zdrowia. Ogromne inwestycje w badania przesiewowe wymagają poważnej refleksji i rewizji.