Krzysztof Selmaj: „Podwójne uderzenie” na stwardnienie rozsiane może przynieść efekty
|
|
Prof. Krzysztof Selmaj jest neurologiem, najlepszym w Polsce specjalistą od stwardnienia rozsianego. Pracuje w Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie i w prywatnym Centrum Neurologii w Łodzi. Od blisko 20 lat organizuje konferencję „Stwardnienie rozsiane”. W tym roku odbyła się ona 13–14 marca w Łodzi. |
Wojciech Mikołuszko: Jaka jest teraz w Polsce sytuacja z diagnozą stwardnienia rozsianego?
Krzysztof Selmaj: Poziom wiedzy na temat tej choroby znacznie wzrósł. Umiejętności lekarzy także. Tyle że diagnostyka powinna być w większym stopniu realizowana w warunkach ambulatoryjnych, nie w czasie pobytu w szpitalu. Raz, że wtedy sytuacja jest mniej stresująca dla pacjenta, a dwa – generuje mniejsze koszty.
Dwa lata temu opublikowano nowe kryteria diagnozy SM. Czy już je u nas zaimplementowano?
De facto nie. NFZ-owski program leczenia opiera się na kryteriach wcześniejszych. Zmieniając je, zrobimy rewolucję. Musimy. W nowych wytycznych można rozpoznać SM u pacjenta tylko na podstawie obrazowania rezonansem magnetycznym – nie muszą wystąpić objawy kliniczne. A może być trudno w takiej sytuacji przekonać pacjenta, że ma przyjmować lek, który wpływa na jego układ odpornościowy. W nowych kryteriach włączono też nowe zmiany w badaniu rezonansem z żyłą centralną i z obwódką paramagnetyczną, rozpoznawania których trzeba się będzie nauczyć. I jeszcze zmiany w nerwie wzrokowym. O nich już wiedzieliśmy, teraz będziemy je mogli zwizualizować odpowiednią sekwencją MRI.
Obecnie wyróżnia się trzy postaci stwardnienia rozsianego: rzutowo-ustępującą, pierwotnie postępującą i wtórnie postępującą. Czy tę klasyfikację warto podtrzymywać?
To jest pytanie bardzo na czasie. Znowu wraca pogląd, że stwardnienie rozsiane jest jednak jedną chorobą, a różnice kliniczne wynikają z indywidualnych cech pacjenta, np. genetyki, typu reakcji immunologicznych czy nawet środowiskowych. Historycznie dzielono MS sztywno na wspomniane przez pana postaci, a teraz taki podział może nie być potrzebny i wyniki skuteczności leków tylko dla jednej postaci mogą być nie w pełni adekwatne do aktualnej wiedzy na temat SM.
Co może zrobić osoba, która dowiaduje się, że ma stwardnienie rozsiane?
Na pewno musi podjąć leczenie. SM jest niestety chorobą postępującą. Przy szczęśliwym zbiegu okoliczności progres może być powolny, szczególnie w początkowym okresie. Wcześniej czy później choroba się jednak odezwie i nabierze tempa. Tymczasem leczenie jest tylko prewencyjne. Nie mamy medykamentów, które naprawiają już istniejące zmiany. W związku z tym ważne, aby terapię rozpocząć wcześnie.
Jaki obecnie jest stan leczenia w Polsce?
Uległ wyraźnej poprawie. Praktycznie wszystkie leki zarejestrowane przez Europejską Agencję Medyczną do leczenia stwardnienia rozsianego są w Polsce refundowane. Tylko jest problem: wypłacalność NFZ nie zawsze jest optymalna. Mamy więc takie sytuacje, że możemy pacjenta skierować na leczenie jednym z leków, ale ośrodkowi skończył się kontrakt i już nie ma pieniędzy. Może się to zmieni w przyszłości. Pojawiają się leki generyczne [odtwórcze, czyli produkowane w podobny sposób, jak oryginalne, gdy na nie skończy się patent; są o wiele tańsze, bo mogą je robić liczne firmy i nie wymagają kosztownych badań klinicznych – przyp. red.] i biopodobne, czyli leki generyczne preparatów biologicznych – a w stwardnieniu rozsianym stosuje się liczne leki biologiczne, przede wszystkim przeciwciała monoklonalne. Koszty leczenia SM, które były astronomiczne, mogą się stać bardziej realne.
Co chory powinien robić oprócz leczenia farmakologicznego?
Ważna jest rehabilitacja. Sam ruch usprawnia mięśnie, poprawia ukrwienie, układ kostno-stawowy. Musi być ona prowadzona w sposób ciągły. Korzystniejsze jest wykonywanie ćwiczeń codziennie po 5–10 min niż raz na tydzień przez godzinę. Ważna jest też rehabilitacja funkcji poznawczych. To poprawia pamięć czy planowanie.
Czy pacjent powinien pracować zawodowo?
Jeżeli to tylko możliwe – oczywiście. Daje mu to poczucie aktywności społecznej.
Od kiedy organizuje pan konferencję o stwardnieniu rozsianym?
Od co najmniej 20 lat.
Jaki był program tegorocznej?
Zawsze są dwie sesje plenarne. Jedna była poświęcona terapiom komórkowym – w tym komórkami macierzystymi. W Polsce w ostatnim czasie ta ostatnia jest podważana. Tymczasem w leczeniu stwardnienia rozsianego uznaje się ją na całym świecie. Był także wykład o użyciu jednocześnie więcej niż jednego leku. W terapii HIV-u to się sprawdziło. Zastosowanie trzech leków (CAR-T) spowodowało dużo lepsze wyniki, zmieniło los pacjentów. Są tacy, którzy uważają, że również w SM powinniśmy tak zrobić. Mówiliśmy również o leczeniu chorób współistniejących u pacjentów z SM. To jest szczególnie ważne dla osób starszych. W ogóle pojawiają się dane, że u nich leczenie na SM powinno się zmniejszać, a nawet w niektórych przypadkach przerwać.
Zorganizowaliście także dwa wykłady specjalne.
Jeden poświęciliśmy leczeniu postaci progresywnej. A drugi – zastosowaniu leku o nazwie fenebrutinib. Na tę prezentację bardzo czekaliśmy dlatego, że jednym z kierunków rozwoju leczenia w ostatnich latach było wykorzystanie inhibitorów cząsteczki BTK, czyli kinazy Brutona. Badania przedkliniczne sugerowały, że leki te hamują aktywność limfocytów B i mikrogleju. Z tym „podwójnym uderzeniem” na SM wiązano wielkie nadzieje.
Wszystkie wielkie firmy farmaceutyczne rozpoczęły równolegle badania nad tymi cząsteczkami. Z wielkim zaskoczeniem przyjęliśmy, że pierwsze badanie kliniczne dało wyniki negatywne. Drugie – częściowo pozytywne. Dość niespodziewanie Amerykańska Agencja ds. Leków i Żywności (FDA) odmówiła jednak rejestracji. Uznała, że wyniki nie są na tyle przekonujące, żeby ten lek wszedł do terapii. Niedawno ogłoszono wyniki dotyczące kolejnego leku z tej grupy – właśnie fenebrutinibu. I są one bardzo dobre. Przy czym ujawnianie danych naukowych z badań klinicznych jest ściśle regulowane. Najpierw jest Press Release, to jest szybka wiadomość publiczna, że wynik jest dobry albo zły – bez żadnych szczegółów. Dopiero po jakimś czasie pokazywane są dokładne wyniki. Profesor Hauser omówił je na konferencji Actrim w San Diego, a tydzień później w Łodzi – pierwszy raz w Polsce. Dlatego ta prezentacja była tak bardzo oczekiwana.
Rozmawiał Wojciech Mikołuszko