Choroba duszy: kiedy człowiek musi rezygnować z własnych standardów etycznych

Na początku 2021 roku Torree Mcgowan, lekarka z izby przyjęć, miała nadzieję, że szczyt pandemii już minął. Jej zespół dostosował się do wymogów związanych z COVID-em, korzystając z zabezpieczeń w trakcie wizyt pacjentów, i udawało się zachować sprawność działania. McGowan mieszka w centralnym Oregonie, na pustynnym płaskowyżu otoczonym ośnieżonymi górami i w niewielkim stopniu dotkniętym pierwszymi falami COVID-u, które uderzyły choćby w Nowy Jork.

I właśnie wtedy wariant Delta gwałtownie zaatakował centralny Oregon, a w miarę stabilna sytuacja McGowan się załamała. Nagle wzrósł napływ pacjentów z COVID-em do izb przyjęć w szpitalach i musiała wielu z nich mówić, że nie jest w stanie im pomóc, ponieważ kilka leków, którymi dysponowała, nie działało w późnych stadiach choroby. „To naprawdę okropne uczucie; nie po to zostaje się lekarzem” – mówi McGowan.

Nie chodziło tylko o pacjentów z COVID-em. Byli też inni. Nadal zgłaszali się w nagłych przypadkach, oczekując, że ktoś się nimi natychmiast zajmie. Jednak w szczycie pandemii brakowało łóżek. „Nie mamy do dyspozycji helikoptera, który mógłby latać między szpitalami, a poza tym wszędzie sytuacja była podobna” – wyjaśnia McGowan. Do izby przyjęć zgłosiła się kobieta z podejrzeniem raka jelita grubego i sumienie McGowan krzyczało, że powinna od razu przyjąć ją na badania. Ponieważ jednak nie było wolnych łóżek, odesłała pacjentkę do domu.

Konieczność rezygnacji z własnych standardów etycznych i patrzenie, jak ludzie cierpią i umierają, były dla McGowan niezwykle trudne do zaakceptowania. Nie mniej deprymujące było poczucie, że coraz więcej pacjentów nie przejmuje się już tą sytuacją. Założyła, że ona i jej pacjenci akceptują podstawową zasadę – ona robi wszystko, co w jej mocy, aby im pomóc, a oni ją wspierają lub przynajmniej traktują po ludzku, ze zrozumieniem.

Gdy jednak wirus się rozprzestrzenił, te relacje się zmieniły. Nieszczepieni pacjenci z COVID-em wchodzili do gabinetu bez masek, wbrew szpitalnemu rozporządzeniu. Złorzeczyli, gdy dowiadywali się, że mają wirusa. „Mówili, że ich nie obchodzi, czy przez nich ktoś zachoruje i umrze” – wspomina McGowan. Ich bezwzględność zarazem przerażała i złościła – także dlatego, że mieszkała z mężem dotkniętym niedoborem odporności. „Co miesiąc poświęcam wiele godzin na edukację; pamiętam każdego pacjenta, w którego przypadku popełniłam błąd, przywiązuję wielką wagę do czyjegoś życia, dlatego myśl, że ludzie bywają tak bezduszni, jest nie do zniesienia” – mówi.

Uraz moralny to specyficzna trauma, która pojawia się, gdy ludzie stają w obliczu sytuacji głęboko naruszających ich sumienie lub zagrażających podstawowym wartościom. Ci, którzy go doświadczają – jak McGowan – mogą zmagać się z poczuciem winy, z gniewem i dojmującą świadomością, że nie są w stanie sobie lub innym wybaczyć.

Dotyczy to milionów osób, pełniących różne funkcje. W sytuacji racjonowanej opieki medycznej lekarze przyjmują kilku pacjentów, a wielu odprawiają. Żołnierze zabijają cywilów, wykonując rozkazy. Lekarze weterynarii usypiają zwierzęta, których nikt nie zaadoptował.

Trauma jest znacznie bardziej rozpowszechniona i niszczycielska, niż sądzi większość ludzi. „Wiemy, że jest wszędzie – dotyka pracowników socjalnych, pedagogów, prawników” – mówi psychiatra Wendy Dean, prezeska i współzałożycielka organizacji non profit Moral Injury of Healthcare w Carlisle w Pensylwanii. Badania sondażowe w USA wskazują, że ponad połowa pracowników sektora K-12 (szkoły podstawowe i średnie), głównie nauczycieli, doznała urazu moralnego. Z podobnych badań w Europie wynika, że blisko połowa lekarzy była narażona na dotkliwe moralnie sytuacje.

Te liczby mogą być zaniżone ze względu na niewielką społeczną świadomość tego urazu: wielu osób nie potrafi określić, co się z nimi dzieje. Z pewnością jednak skutki dla zdrowia psychicznego ludzi są ogromne. W metaanalizie King’s College London, która obejmowała 13 badań, z urazami moralnymi wiązały się wyższe wskaźniki depresji i myśli samobójczych.

Gdy COVID się rozprzestrzenił, nastąpiło nasilenie kryzysu związanego z urazami moralnymi, ponieważ dylematy etyczne stały się nową normą – nie tylko dla pracowników służby zdrowia. Sprzedawcy w sklepach ryzykowali bezpieczeństwem własnym i swoich rodzin, aby zarobić na życie. Prawnicy często nie mogli spotykać się z klientami osobiście, co utrudniało ich reprezentowanie. „W takiej sytuacji, niezależnie od tego, jak ciężko pracujesz, zawsze narażasz się na niepowodzenie” – zauważa Jenny Andrews, obrończyni z Kalifornii.

Chociaż uraz moralny nie jest jeszcze wyodrębniony w podręcznikach diagnostycznych, istnieje coraz większa zgoda, że jest to stan, który różni się od depresji lub zespołu stresu pourazowego (PTSD). Ten konsens stał się przyczynkiem do powstania metod leczenia, którego celem jest pomoc ludziom w rozwiązywaniu długotrwałych traum etycznych. Terapie takie – stanowiące niezbędne uzupełnienie szerokiej gamy metod leczenia traumy – zachęcają ludzi, aby stawili czoła konfliktom moralnym, a nie wymazywali ze świadomości, i podkreślają znaczenie wsparcia otoczenia w szybszym powrocie do zdrowia. Czasem pacjenci tworzą nawet plany naprawy poniesionych szkód.

Choć badania nad urazami moralnymi dopiero się zaczynają, naukowcy i klinicyści są zgodni, że kluczowy krok w kierunku poprawy stanu osób z urazem moralnym – czy to w wyniku terapii, czy w inny sposób – wiąże się ze zrozumieniem prawdziwej natury tej przypadłości. Nie jest to sytuacja beznadziejna, coś nieodwracalnego. Nie spełnia kryteriów PTSD lub innej choroby psychicznej. Stanowi cierpienie spowodowane poważnym rozdźwiękiem między przyjętymi w życiu zasadami moralnymi a tym, co dzieje się lub działo w rzeczywistości. Wiele osób uważa za celne określenie urazu moralnego zaproponowane przez Dean: „to poczucie, że zostało zakwestionowane to, kim jesteśmy jako osoby”.

Starożytne początki

Chociaż psychiatra z VA (United States Department of Veterans Affairs) Jonathan Shay wprowadził pojęcie „urazu moralnego” dopiero w latach 90., to samo zjawisko znane jest od tysiącleci. Achilles w Iliadzie traci w bitwie swojego najlepszego druha Patroklesa, a następnie zadręcza się tym, że nie udało mu się przyjaciela ocalić. Kiedy w XX wieku trwały wojny światowe, za „zmęczonych bitwą” uznawano żołnierzy powracających z bliznami psychicznymi. W rzeczywistości wielu z nich cierpiało nie z powodu nerwicy wywołanej ostrzałem i bombardowaniami, ale ze względu na czyny wojenne, o których wstydzili się opowiadać. W latach 80. Andrew Jameton, etyk z University of Nebraska Medical Center, zauważył, że ten rodzaj moralnej udręki nie ogranicza się do wojskowych. Jak pisał: „często pojawia się wtedy, gdy człowiek wie, co należy robić, ale ograniczenia sprawiają, że właściwe postępowanie jest prawie niemożliwe”.

Bodźcem do pierwszych wnikliwych badań nad urazami moralnymi był jednak stan psychiczny wielu żołnierzy amerykańskich, którzy uczestniczyli w wojnach w Wietnamie, Iraku i Afganistanie. Brett Litz, psycholog z Veterans Affairs Boston Healthcare System, miał do czynienia z wieloma weteranami tych konfliktów, którzy nie reagowali właściwie na poradnictwo. Wydawało się, że tkwią w stagnacyjnym żalu z powodu czynów, które popełniali – jak zabijanie cywilów. Przypominali Litzowi jednego z byłych terapeutów, który wydawał się dziwnie zdystansowany, jakby mentalnie nieobecny. „Jak się później okazało – mówi Litz – kilka miesięcy wcześniej, otwierając drzwi samochodu, zabił dziecko jadące rowerem po drodze; widziałem jego skrajne załamanie”.

Po długich rozmowach z weteranami Litz nabrał przekonania, że jest świadkiem stanu, który różni się od PTSD i depresji. PTSD zwykle wynika z zagrożenia czyjegoś życia lub bezpieczeństwa. Natomiast trauma, którą Litz obserwował u weteranów, w znacznym stopniu nie miała nic wspólnego z osobistym zagrożeniem. Wiązała się z narastającym poczuciem winy i beznadziei, a więc, jak mówi Litz: „z odczłowieczeniem, brakiem sensu i z udziałem w absurdalnych sytuacjach wojennych; weterani byli pariasami, a przynajmniej tak się czuli”.

Bazując na wcześniejszych pracach Shaya, Litz postanowił zdefiniować pojęcie urazu moralnego, aby naukowcy mogli go badać i szukać sposobów leczenia. „Uważałem, że precyzyjna terminologia i badania naukowe będą miały wpływ na naszą kulturę” – wyjaśnia Litz.

W tym celu zespół Litza opublikował w 2009 roku obszerny artykuł o urazach moralnych, opisując te, które dotknęły weteranów, i proponując leczenie, polegające na dokonywaniu znaczącego zadośćuczynienia za wyrządzone krzywdy. Zauważył też, że nie wszystkie „zdarzenia potencjalnie nieetyczne” powodują uraz moralny. Jeśli kogoś zabijesz i czujesz, że ten czyn był w pełni usprawiedliwiony, możesz w ogóle nie odczuwać urazu moralnego. Urazy pojawiają się zwykle wtedy, gdy masz wizję świata jako zasadniczo sprawiedliwego i dobrego, a to, co zrobiłeś lub czego byłeś świadkiem, niszczy tę wizję.

Artykułem Litza zainteresowała się Rita Nakashima Brock, wówczas badaczka wizytująca w Starr King School for the Ministry of California. Brock, teolożka i działaczka antywojenna, przygotowywała się do zwołania Truth Commission on Conscience in War (Komisji Prawdy ds. Sumienia w Czasie Wojny), przed którą powracający z wojny żołnierze mieli zeznawać na temat wpływu udziału w walce na moralność.

Antywojenna działalność Brock wynikała z osobistych doświadczeń. Po powrocie z Wietnamu jej ojciec, sanitariusz armii amerykańskiej, porzucił rodzinę. Rozmawiając z bliskimi, wybuchał z narastającą wściekłością. „Mój tata tak się zmienił, że nie chciałam już być w domu” – mówi Brock, która po śmierci ojca z pomocą kuzyna poznała jego perypetie. Podczas misji współpracował z przewodniczką, młodą Wietnamką, którą później torturowano i zabito. Był przerażony tym, co się stało i prawdopodobnie dręczony poczuciem winy, ponieważ wiedział, że jego powiązania z przewodniczką mogły narazić ją na niebezpieczeństwo.

Gdy tylko Brock zapoznała się z artykułem Litza o urazach moralnych, coś zaskoczyło. Wspomina: „po lekturze wraz z kolegą doznaliśmy olśnienia, że właśnie o to chodzi; wysłaliśmy tekst do wszystkich zeznających z poleceniem, aby go przeczytali”.

Jak się otworzyć

Po truth commission w 2010 roku zespół Brock wyznaczył kluczowy cel: stworzenie programów informujących opinię publiczną o urazach moralnych. Dzięki prywatnemu grantowi Lilly Endowment, Brock opracowała program badań i edukacji w zakresie urazów moralnych w teksaskiej Brite Divinity School. Później Tommy Potter – wówczas specjalista ds. rozwoju w Brite – wspomniał o pracy Brock swojemu przyjacielowi z dzieciństwa Mike’owi Kingowi, dyrektorowi generalnemu organizacji non-profit Volunteers of America (VOA), po czym Brock i King umówili się na spotkanie.

VOA od dawna pomagała marginalizowanym populacjom, a gdy Brock opisała Kingowi koncepcję urazu moralnego, wpłynęło to natychmiast na działalność jej zespołu, która – jak mówi Brock – „miała dotyczyć głównie weteranów, ale także opuszczających więzienia i na pewno pracowników opieki zdrowotnej”. W roku 2017 VOA przekazała blisko 1,3 mln dolarów na utworzenie Shay Moral Injury Center (Centrum Urazów Moralnych Shaya) w Alexandrii, w stanie Wirginia, nazwanego ku czci Jonathana Shaya. Brock została pierwszą dyrektor centrum, kierując programami badawczymi i szkoleniami, mającymi na celu zrozumienie i leczenie urazów moralnych.

W międzyczasie badania nad urazami moralnymi prowadzono w innych miejscach, na przykład w laboratorium Litza. W 2013 roku zespół Litza zaproponował i przetestował tzw. Moral Injury Events Scale (Skalę Zdarzeń Urazowych Moralnie), czyli określił, w jakim stopniu określone wydarzenia wywołują uraz moralny. Uwzględniano to, jak bardzo ludzie czuli, że naruszyli swoje zasady moralne albo że naruszyli je inni, a także oceniano poziom odczuwanego cierpienia. Inni badacze potwierdzili, że urazy moralne mogą wiązać się ze znacznymi obciążeniami dla zdrowia psychicznego: w badaniu przeprowadzonym w 2019 roku w pięciu klinikach VA (dla weteranów) w Stanach Zjednoczonych u osób, które doznały urazu moralnego, stwierdzono zdecydowanie większe skłonności samobójcze niż w grupie kontrolnej.

Badania potwierdzają też przeczucie Litza, że uraz moralny różni się od PTSD, chociaż objawy czasem się pokrywają. Z badań prowadzonych w 2019 roku przez naukowców z Salisbury VA Healthcare System w Karolinie Północnej wynika, że urazom moralnym odpowiadają inne sygnatury mózgu niż samemu PTSD: u osób z urazami moralnymi występuje większa aktywność w obszarze przedklinka – co wpływa na kierowanie osądami moralnymi – niż u tych, którzy mają tylko PTSD. Ponadto u osób z urazem moralnym występują inne wzorce metabolizmu glukozy w mózgu niż u doświadczających bezpośrednich zagrożeń fizycznych – na co wskazują badania z 2016 roku przeprowadzone przez naukowców z University of Texas Health Science Center w San Antonio. To potwierdza pogląd, że uraz moralny jest odrębną jednostką kliniczną.

Gdy Brock zakładała Shay Moral Injury Center, nawiązała kontakty z wpływowymi osobami, które mogłyby rozpowszechniać informacje o urazach moralnych, m.in. z Margaret Kibben, aktualną kapelan Izby Reprezentantów USA. Kibben regularnie organizuje spotkania dla członków Izby, a jedno z ostatnich dotyczyło urazów moralnych. Na spotkaniu tym było blisko trzykrotnie więcej osób niż zwykle i – jak mówi Brock – „wszyscy chcieli się dzielić swoimi doświadczeniami”. Działanie Brock i Kibben odzwierciedla trend w badaniach: współpracę między naukowcami i duchowieństwem, której celem jest nakłonienie ludzi, aby się otworzyli, co pozwoli im pomóc. „Urazy moralne istotnie wiążą się z wieloma dziedzinami, ale współdziałanie kapelanów i psychologów to rzadkość” – mówi Anna Harwood-Gross z Israel Psychotrauma Center w Jerozolimie.

Gdy COVID rozprzestrzeniał się od 2020 roku, nastąpił nowy etap śledzenia i badania urazów moralnych. Pracownicy służby zdrowia mówili, jak racjonowanie opieki wpływa na ich psychikę, a Dean i jej współpracownicy, Breanne Jacobs i Rita Manfredi, obie z George Washington University School of Medicine and Health Sciences, opublikowały artykuł, w którym zachęcały pracodawców do monitorowania urazów moralnych i pisały, że „potrzeba czasu, energii i intelektu, aby pogodzić się z tym fatum”.

Uraz moralny występujący w służbie zdrowia często nie wynika – zdaniem Dean – z pojedynczych tragicznych wydarzeń. Wiele osób cierpi z powodu tego, co nazywa „kaźnią tysiąca cięć” – stałej, dręczącej świadomości, że oferują ludziom za słabą albo wręcz żadną opiekę. „Uważają, że są do beznadziejni, nic nie warci; nikt im nie wyjaśnia, że doznają tylko urazu moralnego” – uważa chirurg urazowy Gregory Peck z Rutgers Robert Wood Johnson Medical School w New Jersey. Psychiatra Mona Masood, która założyła Physician Support Line w 2020 roku, mówi o wielu lekarzach cierpiących z powodu częstych kompromisów moralnych, których efektem są pytania: „Czy naprawdę przegrałem? Czy zawiodłem? Czy nie jestem już człowiekiem?”

Nierównowaga

Takie pytania mogłaby zadać McGowan. Gdy zbliżamy się do szpitala, w którym pracuje na zmiany podczas nasilenia się COVID-u, z parkingu wyjeżdża karetka na sygnale. „To zapewne kolejny transfer” – mówi McGowan. Innymi słowy, ktoś zajął jedno z niewielu dostępnych COVID-owych łóżek w regionie, co oznacza, że ktoś inny – tak samo chory – musi się bez niego obejść. Wewnątrz izby przyjęć na ścianach wiszą plany pokoi i korytarzy, pojemniki na rękawiczki i czarne sznurki. Przechadzając się, dostrzegamy znaki ostrzegawcze przed innymi moralnymi kompromisami. Na tablicy w korytarzu odręczna notatka głosi: „Krytyczny niedobór zielonych rurek górnych. Przerwa w dostawie niebieskich”. McGowan wyjaśnia, że kiedy te rurki się skończą, nie będzie mogła zlecić pacjentom badań krwi i w rezultacie może mieć trudności z ustaleniem, co im dolega.

Przez wiele dni podczas pandemii McGowan z trudem przemieszczała się między izbą przyjęć – swoim osobistym piekłem – pełną osób negujących COVID, zirytowanych członków rodzin i umierających pacjentów – a światem zewnętrznym, który wydawał się niepokojąco normalny. Zastanawiała się, jak ludzie mogą tak po prostu rozmawiać i popijać kawę, gdy kilka minut wcześniej odesłała do domu kogoś, kto ledwo oddychał? Jak jej własny świat moralny mógł zostać tak mocno wytrącony z równowagi, podczas gdy świat dokoła pozostaje w równowadze?

McGowan odwiedzała terapeutę, który pomagał jej oswajać się z sytuacjami, z którymi się zmagała, co, jak twierdzi, było pomocne. Nadal jednak zmaga się z następstwami dylematów moralnych – to potwierdza, że tradycyjna terapia nie zawsze wystarcza, aby osobom zranionym moralnie pomóc pozbyć się uporczywej obsesji. U tych, którzy szukają pomocy, postęp jest czasem widoczny dzięki podstawowej terapii poznawczo-behawioralnej (CBT), która jest obecnie złotym środkiem w lecznictwie. Niektórzy badacze uważają, że metody CBT są wystarczające w leczeniu urazów moralnych.

Wątpliwe w CBT jest tylko to, że polega ona główne na korygowaniu zniekształconych wzorców myślowych pacjentów. Zdaniem Harwood-Gross dla osób z urazami moralnymi, które doświadczyły wstrząsających wydarzeń, wywracających cały ich system wartości, cierpienie etyczne sięga głębiej. Ludziom z urazami moralnymi próby zmodyfikowania swoich myśli mogą nie wystarczyć.

Z doświadczenia Harwood-Gross wynika, że także terapie PTSD mogą nie działać w przypadku urazów moralnych. W przypadku PTSD pacjenci uczą się, jak radzić sobie z tzw. wyzwalaczami traumy, które są jak nagłe strzały lub fajerwerki, ale takie podejście nie rozwiązuje głębokich konfliktów etycznych. „W skutecznym doradztwie przy urazach moralnych istotniejsze jest przetwarzanie. W tym, co widzę, muszę dostrzegać głębsze znaczenie. To bardziej duchowe podejście” – mówi Harwood-Gross.

W związku z wyjątkowym wyzwaniem, dotyczącym urazów moralnych, psychologowie zaproponowali terapie lepiej odpowiadające potrzebom pacjentów. Litz i inni są pionierami terapii zwanej ujawnianiem adaptacyjnym. Naukowcy z australijskiego La Trobe University i University of Queensland opracowali podobne podejście, zwane duszpasterskim ujawnianiem narracyjnym, które polega na omawianiu kwestii moralnych nie z lekarzem, ale z kapelanem lub innym duchownym.

W tych terapiach kładzie się nacisk na rachunek moralny. Chodzi o nakłanianie pacjentów do zaakceptowania niewygodnych prawd, na przykład: „kierowałem atakiem na irackich cywilów”; „wysłałem do domu cierpiącego pacjenta bez leczenia”. Następnie terapeuci pomagają opracować strategie zamknięcia sprawy lub zadośćuczynienia – na przykład przeproszenia rodziny, której dziecko zostało skrzywdzone.

Dotychczasowe przykłady świadczą, że takie podejście jest skuteczne tam, gdzie inne nie skutkują. Po przeprowadzonej przez Litza próbie zastosowania adaptacyjnego ujawniania na 44 żołnierzach piechoty morskiej, negatywne nastawienie każdego z nich do siebie i do świata zmalało. Większość stwierdziła wprost, że terapia pomogła rozwiązać ich dylematy moralne.

Na początku ubiegłego roku Litz prowadził obejmujące 173 osoby kliniczne testowanie adaptacyjnego ujawniania w ośrodkach VA w Bostonie, San Diego, Minneapolis, San Francisco i w środkowym Teksasie. Wyniki badań nie zostały jeszcze opublikowane, ale Litz ustalił, że generalnie ujawnianie adaptacyjne poprawiło samopoczucie pacjentów. Celem Litza nie jest wyczyszczenie sumień ludzi, ale przywrócenie im pełni możliwości rozwoju. „Nową normalnością będzie to, że nie poczujesz się okropnie, gdy pomyślisz o tym, co się stało. Istotne są: sposób rehabilitacji i uzyskanie dobrostanu” – uważa Litz.

W przypadku wspieranego przez VOA zespołu Brock rehabilitacja po urazach moralnych obejmuje również pakiet programów wsparcia grupowego. Shay Moral Injury Center oferuje bezpośredni Resilience Strength Training (RST – Trening Wzmacniania Odporności) – 60-godzinne zajęcia, podczas których osoby z urazami moralnymi dzielą się historiami o wydarzeniach, które je spowodowały, rozmawiają o wybaczaniu (sobie i innym) i wykonują zadania pomagające im określić ich system wartości oraz cele życiowe. W badaniu ankietowym przeprowadzonym po dwóch etapach programu VOA jego uczestnicy uzyskali średnio o 46% wyższe wyniki w skali potraumatycznej poprawy zdrowia i o 19% wyższe w skali postrzeganego sensu życia niż przed rozpoczęciem programu. W czasie pandemii zajęcia się nie odbywały, ale obecnie planowane jest ich wznowienie.

W 2020 roku VOA utworzyło internetową wersję RST dla pracowników służby zdrowia i innych osób o nazwie Resilence Strength Time (ReST – Czas Wzmacniania Odporności). Darmowe sesje ReST odbywają się kilka razy w tygodniu, a uczestnicy zapisują się na dowolną ich liczbę.

Podczas niedawnego wideospotkania ReST pojawiło się kilka osób chcących porozmawiać przez godzinę o swoich moralnych wyzwaniach na pierwszej linii w opiece zdrowotnej. Jedna z nich mówiła o poczuciu bezradności, gdy obserwowała pacjenta werbalnie znęcającego się nad pielęgniarką wykonującą szczepienia. Liderzy sesji grupowych Bruce Gonseth i Jim Wong, obaj weterani wojenni, uważnie słuchali dylematów każdego uczestnika i współczuli, wspominając niekiedy podobne sytuacje, z którymi mieli do czynienia. „Dla mnie to, czego doświadczaliśmy podczas wojny, było dokładnie tym, czego wy doświadczacie – kontaktem z niewidzialnym wrogiem – powiedział Wong grupie. – Możesz mieć wrażenie, że zawodzisz innych. Możesz widzieć naganne zachowania innych osób. Ale nie jesteś sam. Jesteśmy tutaj, aby cię wspierać”.

W relacjach między terapeutą a pacjentem z reguły stroną dominującą jest terapeuta. Relacje między członkami a facylitatorami w grupach VOA są bardziej zrównoważone. Ta dwustronna otwartość usuwa izolację w moralnych zmaganiach i buduje więzi, które sprzyjają powrotowi do zdrowia. „Uraz moralny jest zerwaniem więzi, oznacza kryzys tożsamości, więc kontakt z ludźmi, którzy to odczuwają, jest bardzo istotny dla nawiązania nowych ożywczych relacji” – mówi Brock.

Terapie urazów moralnych, które wzmacniają poczucie celu pacjentów, są podobne do terapii opracowanych przez austriackiego psychiatrę Viktora Frankla, który uważał, że osobiste poszukiwanie sensu sprzyja przywracaniu zdrowia po traumie. Aby przetrwać pobyt w nazistowskich obozach, w tym w Auschwitz, Frankl skupiał się na tym, co motywowało go do dalszego działania – na bezgranicznej miłości do żony oraz na odtwarzaniu rękopisu naukowego, który naziści zniszczyli. „Wszystko można odebrać człowiekowi z wyjątkiem jednej rzeczy: ostatniej z ludzkich wolności – wyboru postawy w dowolnych okolicznościach, wyboru własnej drogi” – napisał Frankl. Po wyzwoleniu w 1945 roku Frankl udoskonalił metodę leczenia zwaną logoterapią, w której podkreślał, że poczucie celu może pomóc ludziom znosić najcięższe cierpienia.

Terapeuci Litz i Harwood-Gross, podobnie jak postąpiłby Frankl, zachęcają pacjentów do zaakceptowania ogromu nieludzkich działań na świecie, zamiast próbować wymazać je ze świadomości. Zasadnicze pytanie – to samo, które stawiał Frankl – brzmi: „Jak mogę znaleźć sens życia wobec tego, co się wydarzyło i wciąż się dzieje?”

Zdaniem Brock współpraca klinicystów z duchownymi wspomaga poszukiwanie sensu. Jak twierdzi: „leczenie zaburzeń psychicznych może się wydać sformalizowanym układem, w którym profesjonalista powinien być empatyczny”. Jednak duchowni często nawiązują lepszy kontakt, na bardziej nieformalnym, ludzkim poziomie, co stanowi atut w przypadku pomocy skrzywdzonym moralnie osobom, które zaczęły wątpić we własne człowieczeństwo. „Kapelani nie wystawiają rachunków za godzinę; poświęcają ludziom tyle czasu, ile potrzeba” – mówi Brock.

Niełatwe rozwiązania

Leczenie urazów moralnych jest wentylem bezpieczeństwa dla osób zmagających się z poczuciem winy i dylematami etycznymi. Mimo to, jak pokazuje praktyka, w środowisku urazogennym leczenie jest tylko do pewnego stopnia skuteczne. Terapia może być wsparciem, ale jeśli na przykład pracodawca nie zwiększy zatrudnienia lub nie poprawi zaopatrzenia, pracownik nadal będzie skazany na podejmowanie decyzji sprzecznych z jego zasadami etycznymi, co może pogłębić traumę. Wiele problemów, które powodują urazy moralne, „wymaga rozwiązań systemowych na znacznie szerszym poziomie” – uważa Andrews, kalifornijska obrończyni z urzędu.

Zdaniem Dean wiele firm idzie na łatwiznę. Zamiast reform systemowych, zapobiegających urazom moralnym, oferują „rozwiązania zdrowotne”, takie jak masaże lub medytacje, które są jak plaster na złamaną kość. „Robi mi się niedobrze, gdy po raz kolejny słyszę rady w rodzaju »dobrze się odżywiaj, dobrze śpij, ćwicz jogę« – mówi Jane Kim, lekarka z Nowego Jorku. Uważa, że lepsze byłyby dogłębne, ogólnosystemowe rozmowy na temat tego, czego faktycznie potrzebują pracownicy pierwszej linii, aby wykonywać swoją pracę w sposób etyczny, a nie tego, co jest im potrzebne zdaniem speców od odnowy biologicznej. Twierdzi, że reformy oparte na tych szczerych wewnętrznych ocenach przyniosłyby korzyści zarówno samym pracownikom, jak i tym, którym służą – i dodaje: „Dbamy o innych, ale jak mamy im pomagać, gdy sami jesteśmy załamani?”.

Podobne myśli zaprzątają umysł McGowan w trakcie pandemii. Chociaż w jej regionie liczba przyjęć do szpitali na oddziały COVID-owe spadła, wielu pracowników odchodzi, co oznacza, że wciąż nie ma warunków zapewniających pacjentom odpowiednie leczenie. „Porównuję to do bataańskiego marszu śmierci. Nie widać końca” – mówi McGowan. W jej wiejskim domu na półce z książkami stoi tabliczka z napisem: „Nigdy nie wiesz, jak silny jesteś, dopóki bycie silnym nie jest jedynym wyborem, jaki masz”.