Każda alergia jest inna. Poradnik dla cierpiących

Żadna pora roku nie jest dobra dla alergików, ale przełom maja i czerwca – kiedy w powietrzu zaczynają się unosić pyłki traw, na które uczulonych jest najwięcej Polaków – to okres szczególnie uciążliwy. Katusze przeżywają maturzyści i studenci, bo z załzawionymi oczami, piekącymi spojówkami i katarem muszą przygotowywać się do najważniejszych egzaminów. Nie tylko ich dopada ta jedna z głównych plag współczesnej cywilizacji.

Według szacunków Polskiego Towarzystwa Alergologicznego choroby te dotykają już blisko 40% populacji naszego kraju, z których połowa cierpi na alergiczny nieżyt nosa, spojówek i astmę (wśród nich ok. 5 mln to uczuleni tylko na pyłki traw lub drzew). Najprawdopodobniej ich zasięg wkrótce się jeszcze bardziej rozszerzy, bo pod naporem rozmaitych uczuleń ugina się cały świat. Ocieplenie klimatu stopniowo wydłuża okres pylenia i staje się ono coraz intensywniejsze – już teraz przy łagodniejszych zimach pierwsze osoby z objawami alergii trafiają do lekarzy tuż przed świętami Bożego Narodzenia, ponieważ wcześniej zaczynają pylić leszczyna i olcha. Ale na ogół grudniowy katar i złe samopoczucie bywają łączone z gorszą pogodą i przeziębieniem, czyli chorobą wirusową, i rzadko ktoś bierze pod uwagę uczulenia o tej porze roku.

Inną pułapkę na układ odpornościowy zastawia przesadna higienizacja. – W wyniku zmian stylu życia, wymuszonych przez pandemię, spodziewam się samych negatywnych konsekwencji – przewiduje prof. Marek Jutel, który kieruje Katedrą Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Dezynfekcja i unikanie kontaktu z zarazkami były potrzebne przez ostatnie dwa lata, by chronić się przed koronawirusem, ale pod sterylnym kloszem układ odpornościowy mógł się oduczyć obcowania z wieloma innymi patogenami. A immunolodzy od dawna twierdzą, że nie ma dla organizmu nic gorszego jak jego rozleniwione komórki – za sprawą ewolucji bronią nas przed intruzami z zewnątrz, ale jeśli oduczymy je reagować na klasyczne bakcyle, wynajdą w środowisku wrogów, których niepotrzebnie będą uznawać za niebezpiecznych (stąd biorą się alergie) lub zaatakują własne komórki ustroju (z czego wynikają choroby autoimmunologiczne).

– W odróżnieniu od późnych powikłań COVID-19, z którymi już boryka się mnóstwo osób po przebyciu zakażenia SARS-CoV-2, na wzrost częstości alergii w wyniku izolacji będziemy musieli zaczekać dłużej – ostrzega prof. Jutel. Społeczna kwarantanna i ograniczenie aktywności fizycznej zaburzyły równowagę immunologiczną, ale odbije się to na naszej nadwrażliwości pewnie dopiero za jakiś czas. Tzw. hipoteza higieniczna zyskała uznanie już sporo lat wcześniej – gdy okazało się, że dorastanie wśród zarazków i trening kształtującego się układu odpornościowego w rozpoznawaniu naturalnych agresorów uczy organizm prawidłowo reagować na czynniki, z którymi styka się na co dzień.

Dlatego życie na wsi w stałym kontakcie ze zwierzętami (nieważne, że wśród pylących traw, zbóż i drzew) okazywało się lepszym wyborem w kontekście naturalnej ochrony przed alergią niż oddychanie zanieczyszczonym powietrzem lub przebywanie w mieszkaniach, które za sprawą nadużywania środków dezynfekcyjnych wyjaławiamy niczym sale operacyjne. Najbliższe lata zweryfikują ten pogląd, bo ostatnie miesiące upłynęły pod dyktando nadmiaru higieny, więc przekonamy się wkrótce, co predysponuje do alergii bardziej: przesadnie sterylne warunki życia czy zatrute chemikaliami środowisko. A może jedno i drugie?

Europejska Akademia Alergologii i Immunologii Klinicznej, której w obecnej kadencji (kończącej się latem 2022 r.) przewodniczy prof. Marek Jutel, prowadzi ambitne przedsięwzięcie oceny różnych czynników środowiskowych pod tym kątem. Dowiedziono już, że struktura pyłków ulega zmianie, kiedy oblepiają je cząstki wyziewów przemysłowych i spalin, ale nie tylko tym można wytłumaczyć narastającą częstość rozmaitych uczuleń. – Od lat 60. XX w. jesteśmy narażeni na kontakt z 250 tys. nowych substancji chemicznych – mówi profesor. – Nie wątpię, że wiele z nich usposabia do uczuleń i nasz projekt służy temu, aby dokładnie się temu fenomenowi przyjrzeć.

Zbuntowana odporność

Skłonność do alergii jest natomiast z całą pewnością uwarunkowana genetycznie. Jeśli więc wzrasta liczba kobiet i mężczyzn z nadwrażliwością na rozmaite alergeny, to w ich rodzinach przychodzi na świat coraz więcej dzieci, które po kilkunastu latach powiększają armię dorosłych alergików. Okazało się przy okazji, że kobiety z alergią są płodniejsze, ponieważ mają mniejszą skłonność do poronień. Ale wystarczy, by matka lub ojciec byli uczuleni na roztocze, pyłki lub składniki pokarmu, a prawdopodobieństwo zachorowania ich potomka wynosi 30–40% (alergia ze strony matki jest dla rokowania groźniejsza niż ojca). Jeśli chorują oboje rodzice – niebezpieczeństwo rośnie do 65%.

Przekazywana przez rodziców skłonność do alergii nie oznacza, że dzieci będą miały identyczne objawy. Zresztą w miarę upływu lat mogą się one zmieniać. Choroba zaczyna się u niemowlaka od alergicznego zapalenia skóry, które jest wynikiem uczulenia na pokarmy, zwłaszcza mleko krowie. Organizm po kilku latach przestaje reagować alergicznie na ten czynnik, ale w zamian może pojawić się katar sienny i w końcu astma. Jeśli alergia pokarmowa trwa u dziecka ponad rok, wydaje się wielce prawdopodobne, że za kilka lat zacznie być uczulone na pyłki roślin lub inne alergeny wziewne. Z kolei u ponad połowy młodzieży uczulonej na pyłki roślin (z typowymi dolegliwościami: kichaniem, wodnistym katarem, piekącymi oczami) po kilku kolejnych latach mogą wystąpić pierwsze objawy astmy, z niezależną od pór roku dusznością i kaszlem. Jak mówią alergolodzy: następuje obniżenie piętra choroby, z górnych na dolne drogi oddechowe. – Taki fenomen, zwany marszem alergicznym, spotykamy nie tylko u dzieci – zaznacza prof. Jutel. – On występuje nieraz przez całe życie pacjenta, który mógł mieć najpierw objawy alergicznego nieżytu nosa, potem astmę, na kilka lat nastąpiło wyciszenie dolegliwości, po czym trafia na leczenie z atopowym zapaleniem skóry.

Cóż to takiego atopia? W języku greckim, z którego zaczerpnięto wiele współczesnych terminów medycznych, oznacza „dziwność”. Skojarzenie z dziwactwem nie jest jednak najszczęśliwsze, gdyż wywołuje u chorych lęk przed nieprzychylnymi reakcjami otoczenia. – Atopia wiąże się z alergenami, które występują w powietrzu: np. pyłkami, roztoczami kurzu domowego, alergenami z naskórka i sierści zwierząt – wyjaśnia nasz ekspert. W odróżnieniu od atopii inne mechanizmy odpowiadają za uczulenie na jady owadów, leki, środki kontrastowe albo składniki pokarmu (choć i w tym wypadku mogą być one związane z przeciwciałami klasy IgE).

A to właśnie immunoglobuliny IgE pobudzają komórki odpornościowe do uwalniania histaminy i innych zapalnych substancji, wywołując nieprzyjemne objawy, które w normalnych warunkach byłyby użyteczną obroną przed patogenami. Kiedy alergen zostaje namierzony, IgE znajduje się już zwykle na powierzchni komórki odpornościowej. W ciągu kilku sekund lub minut system odpornościowy jest gotowy do odpowiedzi. Inne jego elementy potrzebują zazwyczaj dni, aby odpowiedzieć np. na wirusy wywołujące przeziębienie. Tak szybka reakcja, a właściwie odpowiedź przeciwciał klasy IgE na alergeny, wynika prawdopodobnie stąd, że w odległej przeszłości miały one wykrywać i niszczyć najbardziej agresywnych przeciwników człowieka – np. pasożyty, które wbijały się w skórę, drogi oddechowe lub jelita. Wobec braku takich zagrożeń we współczesnym świecie (przynajmniej w tej jego części, która szczyci się zachodnim stylem życia) działanie immunoglobulin uległo ewolucyjnej modyfikacji i celują one dziś w nieszkodliwe białka będące składnikami alergenów, co przy okazji staje się udręką dla niektórych ludzi. – Ta nadmierna aktywność układu odpornościowego nie jest potwierdzeniem jego siły wobec klasycznych patogenów – zaprzecza prof. Jutel. Alergicy są więc podatni na infekcje tak jak inni lub nawet bardziej. I niestety tak samo podatni na przekłamania oraz nieuczciwe praktyki rzeszy pseudoekspertów od leczenia tego typu dolegliwości.

Podszepty szarlatanów

Żeby zacząć leczyć alergię z jak najlepszymi efektami (raczej nie można się z niej całkowicie wyleczyć), trzeba najpierw ją rozpoznać. Nie da się tego zrobić, korzystając z metod oferowanych przez rozmaite internetowe poradnie i gabinety tzw. naturopatów, w których oznaczany jest poziom przeciwciał klasy IgG przeciwko np. składnikom pokarmowym. – Nie ma żadnych naukowych dowodów świadczących o słuszności takiego postępowania – stanowczo twierdzi nasz ekspert. „Testy IgG” wpisują się jednak w długi szereg nietrafionych metod diagnostycznych – nie tylko wykorzystywanych przy wykluczaniu alergii pokarmowych – jak Oberon, Alcat lub Bicom, czyli najstarszy na tej liście biorezonans.

– Pacjenci szukają nieraz najprostszych odpowiedzi mogących pomóc rozwiązać ich problem, a w alergologii, gdzie mamy do czynienia z rozregulowaniem skomplikowanego układu odpornościowego, często nie da się tego osiągnąć – tłumaczy profesor. Z tego jednak wynika niezwykła popularność wyimaginowanych diagnoz i pseudokuracji, ale też brak rzeczywistych efektów, jakie one przynoszą. Gros ludzi, którzy są z nich zadowoleni, na ogół nie cierpiało nigdy na żadne alergie! Na tym polega zasadniczy problem – w większości wypadków poprawa samopoczucia i ustąpienie dolegliwości ma u nich związek z sugestią, a nie z osłabieniem działania przeciwciał klasy IgE.

– Wiele rozmaitych dolegliwości ze strony układu pokarmowego często jedynie symuluje alergię – tłumaczą cierpliwie lekarze, narażając się na niedowierzanie ze strony chorych. Osoby, którym pomogły niekonwencjonalne metody, nie miały żadnego uczulenia, a jedynie występowała u nich silna reakcja np. po spożyciu pokarmu lub kontakcie z innym czynnikiem wywołującym ból brzucha lub wymioty, gdyż uważali je po prostu za szkodliwe. Ryby (zwłaszcza makrela, tuńczyk, śledź, sardynka) zawierają tak duże ilości histaminy, że nieprzechowywane w niskich temperaturach wywołują zatrucia mogące dawać mylne wrażenie uczuleń pokarmowych: zaczerwienienie skóry, poty, wysypkę, bóle głowy. Alergię symulują także powszechne zatrucia pokarmowe jadem kiełbasianym, toksyną gronkowcową lub salmonellą. Nietolerancja mleka to z kolei częsty efekt niedoboru laktazy, a nie wrodzona skaza mleczna. Aby zacząć leczyć alergię – trzeba być pewnym, że się ją ma!

Niestety do alergologów wciąż trafiają pacjenci, u których nawet specjaliści innych dziedzin stawiają błędne diagnozy lub wysyłają ich na konsultacje, wychodząc z założenia, że jeżeli nic innego nie pasuje do hipotetycznego rozpoznania, to musi być to najwidoczniej alergia. – W takim wypadku trzeba się zastanowić, czy taka osoba w ogóle miała kontakt z alergenem, bo często się zdarza, że wcale nie – opisuje z praktyki wzięte przykłady prof. Jutel. Skierowanie pacjenta z bolącym brzuchem lub katarem na testy (na ogół odpłatne) bez zebrania dokładnego wywiadu to błąd w sztuce, a z tym spotyka się niestety wielu alergologów.

Dr Piotr Dąbrowiecki, prezes Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP, często musi tłumaczyć, że alergia i nietolerancja to nie to samo: – Ludzie twierdzą, że mają alergię na mleko, jajka, ryby, ale ich reakcja wynika z czegoś innego. Choćby z niealergicznej nadwrażliwości pokarmowej, czyli pseudoalergii, w którą nie jest zaangażowany układ odpornościowy.

To może być chociażby wspomniana nietolerancja laktozy u osób, które mają niedobór enzymu laktazy albo reakcje na tyraminę lub histaminę znajdujące się w serach, wędzonych rybach czy czerwonym winie. W krowim mleku jest zresztą więcej alergenów niż tylko laktoza, na którą pojawia się uczulenie. Według prof. Jutela diagnostykę łatwo przeprowadzić z wykorzystaniem testów IgE, które potwierdzą lub wykluczą konkretną alergię, ale przed wizytą u alergologa można samemu to sprawdzić, jeśli ktoś cierpi na objawy dyspeptyczne po spożyciu mleka. – Wystarczy przed wypiciem szklanki przyjąć kilka tabletek laktazy, dostępnych w aptekach bez recepty i jeżeli tym razem nie odczujemy dolegliwości, to wizyta u alergologa będzie niepotrzebna, gdyż to najpewniej zwykła nietolerancja związana z niedoborem wspomnianego enzymu – wyjaśnia profesor. Poza tym objawy związane z niedoborem laktazy występują dość szybko, w kilka minut po wypiciu mleka, a reakcje alergiczne dopiero po ok. 30 min.

Nie ma również sensu diagnostyka na wszelki wypadek u dziecka, które chciałoby mieć psa lub kota, aby sprawdzić, czy nie będzie uczulone na któreś z tych zwierząt. – Rezultat takich badań nie ma wartości prognostycznej dla oceny ryzyka wystąpienia objawów alergii. W diagnostyce opieramy się na wywiadzie, a wyniki testów, które oceniają obecność przeciwciał IgE swoiście skierowanych przeciwko alergenom zwierzęcym, potwierdzają alergiczne podłoże objawów – informuje prof. Jutel. Są to testy skórne punktowe oraz testy wykrywające przeciwciała IgE w krwi pacjenta. W wątpliwych wypadkach można wykonać próbę prowokacyjną, np. donosową lub dospojówkową.

W przypadku alergii wziewnych testy z krwi są najbardziej czułym narzędziem, natomiast testy skórne – najwiarygodniejszym, bo dają najmniej fałszywie dodatnich wyników. Jednak powinno się je wykonywać na przełomie jesieni i zimy, przed okresem pylenia drzew i traw, a więc w okresie wyciszenia objawów.

Immunoterapia bez kłucia

Wszystkie te rady mają służyć temu, aby poskromić zapał do wykonywania niepotrzebnych badań i zwolnić miejsce w kolejkach do alergologów dla naprawdę potrzebujących, którzy często błąkają się po różnych poradniach i tracą czas na diagnozowanie objawów niewłaściwymi metodami. Albo odczulają się nie tak jak trzeba lub w ogóle nie leczą.

Eksperci podkreślają, że pacjenci mają stale poszerzający się wybór – mogą odczulać się na coraz większą liczbę alergenów już nie tylko tradycyjnie, stosując szczepionki w formie podskórnych zastrzyków, ponieważ tzw. immunoterapia podjęzykowa z użyciem kropli lub tabletek przynosi równie dobre rezultaty w szerokim spektrum uczuleń. Jest ona szczególnie polecana w przypadku trzech grup alergenów inhalacyjnych: pyłków traw, drzew (zwłaszcza brzozy, olchy i leszczyny) oraz roztoczy kurzu domowego. Wobec alergenów zwierząt nie było przez długie lata wielu dowodów z badań klinicznych, ale już je przedstawiono – barierą pozostaje jedynie cena tych preparatów, gdyż nie są w Polsce refundowane i dlatego wykorzystuje się je rzadziej. – Nie wszyscy decydują się na codziennie przyjmowanie pod język kropli lub tabletki, bo wymaga to dyscypliny – wyznaje jednak prof. Jutel. – Mam pod opieką pacjentów, którzy pozostali przy tradycyjnych zastrzykach podawanych co 4–8 tyg. I to przez minimum trzy lata, bo tyle trwa z reguły okres odczulania.

Jeśli nie ma efektów już po roku – można przeczytać w oficjalnych zaleceniach światowych – wypada zrewidować podejście i przeanalizować, co za tym stoi. Może trzeba zmienić szczepionkę albo inaczej ją podać? Te same zalecenia mówią o tym, że korzystne rezultaty powinny się pojawić już po 2–3 mies. odczulania – jeśli natężenie objawów zmniejszy się w tym czasie o 20%, to można być dobrej myśli o pełnym sukcesie za trzy lata (choć niektórym potrzeba na to dłuższego okresu). – Nie należy tej procedury pochopnie przerywać ani skracać, bo dolegliwości ustąpią po roku, ale potem wrócą – ostrzega profesor. Część alergików musi pogodzić się również z tym, że w niektórych sezonach wyjątkowo obfitego natężenia pyłków w powietrzu nawet po trzyletniej immunoterapii i tak będą musieli zażywać swoje leki.

Zresztą odczulanie i leczenie to są wzajemnie uzupełniające się i komplementarne metody. Warto o tym pamiętać, by znów nie ulec pokusie akceptowania porad pseudoekspertów, którzy wabią krótkoterminowymi i okazjonalnymi kuracjami, często z wykorzystaniem specyfików naturalnych o zerowych dowodach naukowych. Jeśli komuś pomagają – to z zasady nie alergikom, lecz osobom z fałszywie postawioną diagnozą. Natomiast właściwa terapia pozwala skutecznie kontrolować objawy. Specjaliści nie ukrywają, że w pewnym momencie trzeba do środków przeciwhistaminowych dołączyć leki przeciwzapalne (glikokortykosteroidy), inhibitory leukotrienów, a nieraz również tzw. terapie biologiczne (czyli podawane w formie zastrzyków przeciwciała monoklonalne wymierzone w konkretne cele układu odpornościowego, wybiórczo łączące się w organizmie z immunoglobulinami IgE odpowiedzialnymi za reakcję uczuleniową). Sięga się po nie dzisiaj niemal wyłącznie przy ciężkich postaciach astmy i atopowego zapalenia skóry, ale ograniczenie to wynika głównie z wysokich kosztów takiej kuracji.

Prof. Jutel zapewnia, że gdyby ich cena zrównała się z lekami przeciwhistaminowymi, to stosowano by zamiast nich już wyłącznie kuracje biologiczne – np. raz na pół roku zastrzyk przeciwdziałający nasilonym objawom alergicznego nieżytu nosa: – To są wybitnie celowane terapie i jesteśmy w stanie precyzyjnie wyłączyć mechanizm, który wywołuje dolegliwości u pacjenta. Pod jednym warunkiem: podłoże jego alergii musi być dokładnie rozpoznane i dopasowane do przeciwciała w zastrzyku.

Dziś można już bardzo szczegółowo ustalić profil uczulenia, czyli nie tylko wykryć alergeny, na które ktoś źle reaguje (składnik pokarmu, rodzaj pyłków), ale znaleźć konkretne w nich białka, przeciwko którym uaktywniają się IgE. Jeden test pozwala na oznaczenie 300–400 alergenów z konkretnymi komponentami, przykładowo kilkunastoma białkami znajdującymi się w drobinie pyłku. – Tak wnikliwa diagnostyka staje się coraz bardziej złożona i zabiera więcej czasu – nie kryją lekarze. Jednocześnie pojawiają się w ich rękach metody, które poddają analizom setki różnych parametrów immunologicznych. I to za ich sprawą okazuje się, że u dwojga pacjentów z identycznym profilem uczulenia (np. z astmą i alergią na roztocza kurzu) o objawach decydują zupełnie inne mechanizmy na poziomie molekularnym, co w konsekwencji determinuje dobór odmiennych terapii biologicznych. Alergologia upodobnia się więc do wielu innych dziedzin – w coraz większym stopniu opierać się będzie na indywidualizacji podejścia do chorych. Ale bez zaufania z ich strony o efektach nie ma co marzyć.