Zatrzymać cichą progresję. Raport z Międzynarodowej Konferencji SM 2023
Postęp. To było jedno z kluczowych słów na Międzynarodowej Konferencji SM 2023, która odbyła się 17 i 18 marca w Łodzi. I bynajmniej nie wypowiadano go z entuzjazmem. Naukowcy i lekarze oczywiście wyrażali radość z etapu, na jakim się znaleźli. Pierwsze leki na stwardnienie rozsiane pojawiły się przecież ledwie dwadzieścia kilka lat temu. Ich skuteczność była niska, a skutki uboczne – dotkliwe. Teraz dostępnych jest kilkanaście różnych terapii. Wiele o sporej skuteczności i dobrym profilu bezpieczeństwa.
„To dla nas niezwykle ekscytujący czas. Wyzwaniem dla lekarza jest jedynie wybranie właściwego leczenia dla właściwego pacjenta” – mówił prof. Alan Thompson z University College London w Wielkiej Brytanii. Zaraz potem dodawał jednak: „Jeśli spojrzeć na postępujące stwardnienie rozsiane – obraz jest zupełnie inny”.
Powstrzymać rzuty
Stwardnienie rozsiane często nazywane jest też SM – od pierwszych liter jego łacińskiej nazwy: sclerosis multiplex. Należy do grupy z tzw. chorób autoimmunologicznych, czyli takich, w których układ odpornościowy atakuje własny organizm. W przypadku SM celem staje się osłonka mielinowa otaczająca wypustki komórek nerwowych. Gdy ulegnie ona uszkodzeniu, przesyłanie sygnałów w organizmie ulega spowolnieniu. Z czasem pozbawione mieliny wypustki komórek mogą się degenerować, co prowadzi do przerwania ciągłości przekazywania informacji. U chorego na SM objawia się to zaburzeniami pracy mięśni, wzroku, funkcji poznawczych czy układu moczowego.
Stwardnienie rozsiane może przebiegać bardzo różnie u każdego z pacjentów. Zazwyczaj jednak tę chorobę dzieli się na trzy postacie. W najczęstszej, zwanej rzutowo-ustępującą lub rzutowo-remisyjną, pacjenci co pewien czas doświadczają gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia. Sprawne osoby mogą na przykład tracić władzę w nogach. To jest właśnie faza rzutu. Po podaniu leków przeciwzapalnych, włączeniu terapii i rehabilitacji, ich stan się znacznie poprawia. Pacjent wchodzi w fazę remisji.
Po latach postać rzutowo-ustępująca może u chorego przejść w postać wtórnie postępującą. Znika wówczas podział na fazy rzutów i remisji. Stan pacjenta powoli, ale stale się pogarsza.
A wreszcie niektórzy pacjenci nigdy nie doświadczają rzutów ani remisji. Od początku ich choroba postępuje nieubłaganie krok po kroku. Tę postać stwardnienia rozsianego nazywa się pierwotnie postępującą.
– Dotychczas, gdy oceniano skutki leczenia, to przede wszystkim patrzono, jak leki hamują rzuty. Rzeczywiście możliwości hamowania rzutów są dziś dosyć dobre – mówi pulsarowi prof. Krzysztof Selmaj, pomysłodawca i główny organizator konferencji, który pracuje w Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie oraz w Centrum Neurologii w Łodzi.
Prof. Alicja Kalinowska z Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu podczas swego wystąpienia podzieliła obecnie dostępne terapie SM na dwie grupy: podtrzymujące i rekonstytucyjne. Te pierwsze wymagają stałego podawania leków. Działają głównie poprzez likwidację komórek odpornościowych odpowiedzialnych za niszczenie mieliny lub też poprzez powstrzymywanie ich przed przeniknięciem do ośrodkowego układu nerwowego. Z kolei celem tych drugich jest całkowita przebudowa układu odpornościowego. Ich czas podawania jest zatem ograniczony. – Jeśli pacjent na zareaguje dobrze na terapie rekonstytucyjne, to szansa, że będzie długi okres wolny od choroby, jest rzeczywiście wysoka – mówiła prof. Kalinowska. Podawała przykłady konkretnych terapii, po których przez 5 lat 80 proc. pacjentów nie miało rzutów i nie wymagało włączenia innych leków.
– W wynikach badań klinicznych wszystkich terapii SM skuteczność hamowania rzutów przewyższała jednak skuteczność w hamowaniu progresji choroby – komentuje prof. Selmaj. – Jeśli na przykład rzuty były hamowane 2- albo 3-krotnie, to postęp choroby co najwyżej na poziomie 30-40 proc.
Zahamować progresję
To dlatego naukowcy i lekarze, pracujący nad nowymi terapiami na SM, zaczęli się koncentrować właśnie na samym postępie choroby. Prof. Marcin Mycko z Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie nazywał go na swoim wykładzie „cichą progresją”. Po angielsku często się to określa akronimem PIRA, czyli „postępem niezależnym od aktywności rzutowej” (progress independent of relapse actvity).
– Odkrycie, że progresja jest niezależna od rzutów zmienia pogląd na rozwój tej choroby i w konsekwencji na jej patomechanizm – twierdzi prof. Selmaj.
To prowadzi do wniosku, że tradycyjny podział na trzy postacie stwardnienia rozsianego jest płynny i niejednoznaczny. Progresja występuje przecież w każdej z form tej choroby. Różni się tylko stopień jej nasilenia oraz dodatkowa obecność faz rzutów.
– Musimy zapobiec progresji w SM – postulował na swoim wykładzie prof. Ludwig Kappos z Universität Basel. Podkreślał, że w tej chwili tylko dwa leki są dopuszczone do stosowania w postaciach postępujących.
– Także pewne możliwości terapeutyczne mamy, ale ciągle ten efekt hamowania progresji nie jest optymalny – komentuje prof. Selmaj. – Dlatego teraz jest duże zainteresowanie tym, aby wynaleźć leki, które będą skuteczniej hamowały progresję.
Badać nowe leki
Prof. Kappos powiedział, że dużo entuzjazmu budzi całkiem nowa klasa medykamentów. Fachowo nazywane są inhibitorami BTK. BTK, czyli kinaza tyrozynowa Brutona, to enzym obecny w komórkach odpornościowych. Leki go hamujące, to niewielkie cząsteczki, które potrafią wniknąć do ośrodkowego układu nerwowego. Blokując BTK sprawiają, że komórki odpornościowe tracą aktywność i przestają atakować układ nerwowy.
– Prace nad tą nową klasą leków zaczęło kilka dużych firm farmaceutycznych jednocześnie. Czegoś takiego w historii badań nad SM jeszcze nie widziałem. Zazwyczaj każda miała swój odmienny pomysł na terapię stwardnienia rozsianego – mówi prof. Selmaj.
Prof. Hans-Peter Hartung z Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf w swoim wykładzie wspomniał, że inhibitory BTK mogą nawet wspierać naprawę osłonki mielinowej. – Tak, pewien stopień remielinizacji jest zauważalny we wstępnych wynikach badań – potwierdza prof. Selmaj.
Prof. Kappos podkreślał, że kilka z tych leków jest już w trzeciej, czyli finalnej badań klinicznych. Zapytany, czy potrafią one zatrzymać postęp w stwardnieniu rozsianym, odpowiedział: – Czekamy na dowody z trwających i planowanych badań klinicznych. Pierwsze będą ujawnione w 2024 r., ale większość po 2025 r.