Protonoterapia: szansa niewykorzystywana

Coraz więcej dzieci udaje się wyleczyć z raka, choć intensywna kuracja nierzadko pozostawia po sobie trwały ślad. Klasyczne terapie, dzięki którym można pokonać białaczki, chłoniaki, nowotwory układu nerwowego i inne, typowe dla okresu dojrzewania, niszczą DNA w zdrowych komórkach, osłabiając je i czyniąc podatniejszymi na nowe mutacje. W konsekwencji trzeba liczyć się z rozwojem chorób indukowanych leczeniem w młodym wieku. – Następstwa te mogą się pojawić nawet w odległej przyszłości – ostrzega prof. Anna Raciborska, która kieruje Kliniką Onkologii i Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka.

U nastolatków i kilkuletnich pacjentów warto więc stosować jak najnowocześniejsze metody, związane z niewielkim ryzykiem powikłań. – A w Polsce tak nie jest – mówi dr Dorota Kiprian, kierownik Zakładu Radioterapii I w Narodowym Instytucie Onkologii, wskazując na zbyt rzadkie stosowanie tzw. terapii protonowej. – Od ponad 20 lat gromadzimy dane na temat przydatności tej metody. Zbierają się komisje, powstają raporty – wylicza dr Kiprian. Bez skutku. – Ile można czekać na decyzję, by w 38 mln kraju sfinansować 1–2 nowe ośrodki protonoterapii, z których w ciągu roku skorzystać będzie mogło co najmniej kilkuset chorych?

Medycyna czy fizyka?

Aby zrozumieć, dlaczego użycie cząstek subatomowych zwanych protonami jest tak przydatne do leczenia nowotworów u dzieci, a także u dorosłych z nowotworami twarzoczaszki, szyi, mózgu czy blisko rdzenia kręgowego, trzeba zrozumieć, na czym ono polega. To rodzaj radioterapii, czyli metody wykorzystującej promieniowanie jonizujące – jednej z trzech, obok chirurgii i farmakoterapii, stosowanych najczęściej w onkologii. W radioterapii standardowej napromienianie odbywa się za pomocą przyspieszonych fotonów. Przewaga szybkich protonów przy protonoterapii wynika z większej precyzji niszczenia komórek rakowych, wskutek czego chronione są zarówno sąsiadujące z guzem zdrowe tkanki, jak i te, przez które w drodze do celu przechodzi napromieniająca wiązka, nie pozostawiając rozproszonej dawki wokół guza.

– Aby uzyskać ten efekt, oprócz cyklotronu, w którym protony ulegają przyspieszeniu do prędkości przekraczających 180 tys. km na sekundę, potrzebne jest stanowisko terapeutyczne, czyli tzw. gantry – wyjaśnia dr Kiprian. – To obrotowa głowica, ustawiana pod różnymi kątami, dzięki czemu z dokładnością do ułamka milimetra można skierować wiązkę protonów na ciało pacjenta i uderzyć w guz.

W Europie pierwsze napromienianie protonami odbyło się na uniwersytecie w Uppsali już w 1957 r. Nikogo nie dziwiło, że przez kolejne lata zabieg wykonywany był w ośrodkach pozamedycznych, ponieważ wykorzystywano w nim wiązki produkowane przez akceleratory stosowane do badań w fizyce jądrowej. Podobnie stało się w Polsce, choć dopiero ponad pół wieku później. W Instytucie Fizyki Jądrowej PAN w Bronowicach pod Krakowem zainstalowano w 2012 r. cyklotron ze stanowiskiem gantry, przeznaczonym już nie tylko do badań naukowych i szkoleń, ale też napromieniania chorych. Wtedy już jednak w innych krajach aparaturę do protonoterapii lokowano przy centrach onkologicznych, bo w miarę upowszechniania metody zdano sobie sprawę z zalet posiadania bliskiego zaplecza medycznego.

W Krakowie do dziś trzeba na zabiegi dowozić karetką nie tylko chorych, ale też zespoły lekarzy. Najmłodsze dzieci, które muszą być usypiane, by nie poruszały się w trakcie napromieniania, w ogóle nie mogą w Bronowicach korzystać z tej metody, ponieważ na miejscu nie ma anestezjologów ani odpowiednich warunków do podawania narkozy. W obawie przed nagłymi powikłaniami (które mogą się przydarzyć podczas napromieniania) rzadziej kwalifikuje się też chorych w ciężkim stanie. Choć akurat u nich tego rodzaju zabieg byłby wskazany, zwłaszcza jeśli guz jest położony blisko narządów krytycznych (np. serca lub pnia mózgu). W ubiegłym roku wykorzystano cyklotron w Bronowicach tylko u 259 dorosłych i 53 dzieci, choć podczas jego uruchamiania w 2015 r. zapowiadano, że będzie się mogło tu leczyć 700 osób.

Porażka czy zwycięstwo?

Z szacunków wynika, że protonoterapia mogłaby w Polsce służyć rocznie nawet 2 tys. chorych, jednak onkolodzy spoza Małopolski i Śląska nieoficjalnie przyznają, że kierują na kwalifikacje nie wszystkich, których by mogli. Są bowiem świadomi, że zgodę na zabieg otrzymują tylko ci chorzy, którzy nie wymagają dodatkowej, bardziej wyrafinowanej opieki lekarskiej – są w dobrym stanie ogólnym i najlepiej rokują. Przy czym nie chodzi tu o pacjentów z jakimkolwiek problemem onkologicznym, u których z powodzeniem można zastosować tańsze rodzaje promieniowania. To ważne zastrzeżenie: technologia protonowa kosztuje 3–4 razy więcej niż standardowa radioterapia, która wciąż dobrze się sprawdza przy leczeniu najczęstszych nowotworów (np. piersi, prostaty czy jelit).

Część środowiska radioterapeutów uważa jednak za błąd, że Narodowy Fundusz Zdrowia uległ w 2015 r. medialnym i politycznym naciskom, aby podpisać – pośrednio – kontrakt z placówką w zbyt małym stopniu zintegrowaną z medycyną. Z drugiej strony trudna do zaakceptowania byłaby sytuacja, gdyby kosztowny aparat stał bezużyteczny, a wszyscy pacjenci z Polski (podkreślmy: z wąskimi wskazaniami do skorzystania z tej technologii) musieli być wysyłani zagranicę. – To miał być początek protonoterapii w Polsce – mówi prof. Krzysztof Składowski, krajowy konsultant w dziedzinie radioterapii onkologicznej. – Dzisiaj trudno mi jednak akceptować coś, co mogło trwać rok czy dwa, ale nie przez dekadę. Skoro nie udało się przekształcić centrum cyklotronowego w Bronowicach w placówkę medyczną, należy w Polsce utworzyć, maksymalnie dwa, inne takie ośrodki.

Zgodnie z wytycznymi jeden ośrodek radioterapii protonowej powinien „obsługiwać” populację liczącą 10–15 mln ludzi. Dlatego Czechom wystarczy jeden cyklotron w Pradze (który zresztą wykonuje również komercyjne zabiegi dla pacjentów z całej Europy – w cenie ok. 100 tys. zł), a w krajach porównywalnych do naszego użytkowane są po 2–3 aparaty. Niemcy korzystają aż z pięciu i tam najczęściej kierowane są małe, wymagające znieczulenia dzieci z Polski.

Prof. Składowski, który akceptuje wnioski do leczenia za granicą (w ubiegłym roku było ich kilka, wszystkie zrefundowane przez NFZ), nie uważa tego rozwiązania za właściwe: – Leczenie protonami musi być częścią terapii systemowej, bo trzeba je na bieżąco kojarzyć z podawaniem leków. Jeśli chemioterapia zaczyna się w Polsce i trzeba ją przerwać lub zmodyfikować na czas wyjazdu np. do Essen, pojawia się spore utrudnienie dla dzieci i onkologów.

Bliżej czy dalej?

Krajowy konsultant najchętniej widziałby drugi ośrodek protonoterapii w centralnej Polsce, bo w stołecznym Instytucie Matki i Dziecka oraz Centrum Zdrowia Dziecka leczonych jest najwięcej dzieci z rakiem (blisko położone Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi również ma takich chorych). Gdy muszą być napromieniane, mają do dyspozycji pobliskie Centrum Radioterapii Nowotworów Wieku Dziecięcego przy ul. Wawelskiej w Warszawie, będące częścią Narodowego Instytutu Onkologii. – Jest tu świetny zespół anestezjologów, którzy nie boją się znieczulać nawet niemowląt – mówi dr Marzanna Chojnacka, szefowa placówki. Trafia tutaj rocznie ok. 150 dzieci – prawie połowa z całego kraju, wymagających radioterapii. Część z nich kierowanych jest na protonoterapię do Bronowic, ale nie zawsze rodzice są gotowi wysłać je tam na kilkutygodniowy cykl zabiegów (w tym czasie dzieci muszą zmienić ośrodek leczenia na Kraków, a oni mają zaufanie do onkologów, którzy prowadzą je od momentu diagnozy).

W ubiegłym roku z protonoterapii w Bronowicach skorzystało 53 małych pacjentów. – Gdyby nowa placówka miała zaplecze medyczne, to spośród 350 dzieci, które wymagają radioterapii, mogłaby z niej korzystać nawet połowa – szacuje prof. Składowski. – Nowotwory dziecięce stanowią i tak niewielki wycinek onkologii – przyznaje prof. Anna Raciborska z Instytutu Matki i Dziecka. – Dlatego nowy ośrodek protonoterapii powinien być nastawiony na przyjmowanie maluchów, które wymagają uśpienia na czas przeprowadzanego zabiegu, nastolatków i dorosłych. Oczywiście u których istnieją ważne przesłanki, że na tym skorzystają.

Zwrócono na to uwagę ministrowi zdrowia w szczegółowym raporcie na temat strategii rozwoju radioterapii protonowej, który pod nadzorem krajowego konsultanta powstał w 2020 r. Tyle że dokument – opracowany zresztą z inicjatywy Ministerstwa Zdrowia – ostatecznie nie ujrzał światła dziennego i poprzednie władze resortu w ogóle nie wzięły go pod uwagę.

Może teraz, kiedy pieniądze z tzw. prezydenckiego Funduszu Medycznego i te, którymi PiS chciał finansować państwową telewizję, mają być przekierowane na leczenie raka u dzieci, warto wrócić do pomysłu zakupu nowego cyklotronu? Ponoć przygotowany jest na to ośrodek radioterapii w Poznaniu, ale znów niekoniecznie z myślą o leczeniu najmłodszych. – Jesteśmy gotowi do powstania takiego centrum u nas – zapewnia natomiast dr Dorota Kiprian z Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie, wskazując już nawet konkretne miejsce na terenie należącym do szpitala, gdzie mógłby stanąć aparat wraz ze skomplikowanym oprzyrządowaniem.

Z uwagi na dostęp do wielospecjalistycznych zespołów lekarskich oraz fizyków, którzy uczestniczą w planowaniu zabiegów, pacjenci ze wskazaniami do protonoterapii – a więc również dzieci wymagające narkozy oraz dorośli w gorszym stanie ogólnym – byliby do takiego leczenia kwalifikowani częściej.