Dlaczego w Polsce jest tak mało onkologów? W 2023 r. tę specjalizację wybrało tylko 67 osób

W wielu laboratoriach na świecie konstruuje się specjalne przeciwnowotworowe przeciwciała, czyli mikroskopijne „klucze” do biochemicznych „dziurek” ludzkiego ciała. Takie przeciwciała, nazywane monoklonalnymi, naprowadzają układ odpornościowy na cel lub blokują biologiczne sygnały pobudzające nowotwór do wzrostu. Inny sposób na raka to stosowanie tzw. inhibitorów lub blokerów, czyli zakładanie biochemicznego hamulca na związki, które pozwalają nowotworowi rosnąć. Dzięki nim choroba zwalnia lub nawet całkowicie się zatrzymuje. Można też odciąć guz od substancji odżywczych. Leki antyangiogenne hamują rozrost naczyń krwionośnych otaczających i odżywiających raka (angiogeneza to proces tworzenia nowych naczyń).

To tylko trzy z dziesiątków nowych możliwości walki z rakiem, uzupełniających lepiej znaną i również udoskonalaną onkologiczną trójcę: chemioterapię, radioterapię i chirurgię. Często stosuje się kilka metod naraz. – Rozwój technologii medycznych oraz sprzętowych pozwala nam leczyć pacjentów radykalnie, czyli z intencją całkowitego wyleczenia z choroby nowotworowej, z coraz większą skutecznością – mówi Michał Siwik, lekarz rezydent Kliniki Onkologii i Radioterapii Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego (NIO-PIB).

Siwik podaje przykład: – Jeszcze dwie, trzy dekady temu radykalne leczenie raka żołądka sprowadzało się do zabiegu chirurgicznego. Mimo wysokiej jakości chirurgii tylko co piąty pacjent przeżywał pięć lat. Dzięki terapii okołooperacyjnej udało się niemal podwoić liczbę wyleczonych osób. A kolejnych badań i potencjalnych opcji leczenia nawet w przypadku wznowy miejscowej czy przerzutów przybywa w zasadzie każdego roku.

Pierwsze doniesienia o testach klinicznych oceniających skuteczność przeciwciał monoklonalnych w leczeniu nowotworów publikowano w latach 80. XX w. W tamtej dekadzie ukazało się na ten temat sześć prac. W kolejnym dziesięcioleciu było ich już ponad 300. W samym 2021 r. – tysiąc. Podobny skokowy wzrost wiedzy, badań i rozwiązań onkologicznych dotyczy innych metod leczenia. Nie ma tygodnia, żeby w czołowych czasopismach medycznych nie ukazało się kilka, nawet kilkanaście prac o nowych terapiach (choć oczywiście nie każda przełoży się na praktykę).

Współcześnie leczenie dobiera się również do konkretnego pacjenta, jego „genetyki”, wieku, ogólnego stanu zdrowia czy chorób towarzyszących. Nawet gdy terapia już trwa, należy wciąż dynamicznie dostosowywać ją do reakcji ciała pacjenta na leki. Aby skutecznie żonglować tak zaawansowaną wiedzą i praktyką kliniczną, potrzebne jest nie tylko odpowiednie doświadczenie, ale też przygotowanie teoretyczne. Jedno i drugie da się zdobyć w ramach bardzo młodej, bo liczącej zaledwie dwie dekady specjalizacji – onkologii klinicznej.

Jak zostać onkologiem klinicznym?

Onkolog kliniczny nie tylko śledzi informacje o nowych możliwościach terapeutycznych, często sam prowadzi badania. Przede wszystkim jednak zajmuje się kompleksową terapią pacjenta. To on nierzadko stawia diagnozę, dobiera indywidualne leczenie i współpracuje z chirurgami onkologicznymi, radioterapeutami, patomorfologami czy psychoonkologami. Aby dostać się na tę specjalizację, trzeba najpierw ukończyć sześcioletnie studia medyczne (już wtedy warto praktykować na oddziale onkologicznym czy angażować się w badania). Po uzyskaniu dyplomu lekarza konieczny jest 13-miesięczny staż podyplomowy zwieńczony Lekarskim Egzaminem Końcowym. Kolejnym krokiem jest złożenie wniosku o przyjęcie na dwumodułowe szkolenie specjalizacyjne z onkologii klinicznej.

Nie da się prawidłowo korzystać ze współczesnych terapii przeciwnowotworowych bez uwzględnienia wszystkich uwarunkowań zdrowotnych pacjenta, dlatego na pierwszym, trzyletnim etapie specjalizacji przyszli onkolodzy kliniczni realizują praktyki kardiologiczne, endokrynologiczne, pulmonologiczne, nefrologiczne i inne.

Na drugim etapie odbywa się już właściwe szkolenie z zakresu onkologii klinicznej, które również trwa trzy lata. Lekarze rezydenci zdobywają doświadczenie onkologiczne, patologiczne, genetyczne, hematologiczne, psychoonkologiczne czy biologiczno-molekularne. Poza tym zaliczają obowiązkowe staże. Na koniec muszą zdać trzyczęściowy Państwowy Egzamin Specjalistyczny. Ucząc się do niego, powinni korzystać także z najnowszych doniesień naukowych.

Nawet świeżo upieczeni specjaliści onkologii klinicznej mają więc za sobą co najmniej 13 lat kierunkowej, bardzo wymagającej edukacji. A nauka nie kończy się wraz z uzyskaniem specjalizacji. To, a czasem także brak koniecznych predyspozycji psychicznych, zniechęca wielu lekarzy do wyboru onkologii klinicznej, co stanowi poważny problem.

Jak onkologia zniechęca medyków?

W 2023 r. specjalizację z onkologii wybrało 67 osób na ok. 200 dostępnych miejsc – podaje Naczelna Izba Lekarska (pełne dane z 2024 r. nie są jeszcze znane). – Zainteresowanie specjalizacją z onkologii jest odwrotnie proporcjonalne do nieustannego postępu w tej dziedzinie – komentuje Michał Siwik z NIO-PIB. W programie studiów onkologia zajmuje zaledwie kilkadziesiąt godzin. To jednak nie uczelnie odpowiadają za taki stan rzeczy, lecz odgórne plany dotyczące cyklu kształcenia. Te, jak zapowiadają Ministerstwo Zdrowia oraz Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego, mają być modyfikowane tak, by studenci medycyny mieli szansę na zdobycie większej wiedzy onkologicznej i zainteresowanie się tą dziedziną. Jak miałoby to wyglądać w praktyce? Konkretów brak.

Tymczasem brakuje nie tylko onkologów klinicznych, ale też onkologicznych radiologów czy hematologów i onkologów dziecięcych (powinno ich być przynajmniej o 30 proc. więcej). Z danych Światowej Organizacji Zdrowia wynika, że każdego roku rozpoznaje się ok. 20 mln nowotworów. Liczba ta będzie wciąż rosła i w 2050 r. wyniesie ok. 35 mln. Niekoniecznie dlatego, że jesteśmy coraz bardziej chorowici. Diagnostyka jest skuteczniejsza i czulsza, więc udaje się wykryć coraz więcej nowotworów, często na wczesnym etapie. Wyższy jest także ogólny poziom opieki medycznej. Dożywamy więc zaawansowanego wieku, w którym częściej rozwijają się nowotwory. Ich leczenie zaczyna przypominać postępowanie w przypadku choroby przewlekłej. Dlatego potrzeba jeszcze więcej specjalistów, którzy zaplanują i wdrożą terapie, a potem pokierują nimi długoterminowo.

Jak zachęcić studentów i lekarzy?

Ministerstwo przydzieliło onkologii klinicznej status dziedziny priorytetowej. Lekarze wybierający tę specjalizację mogą liczyć na kilka korzyści: m.in. wyższe wynagrodzenie już na etapie stażu czy szansę na niedawno uruchomione stypendia naukowe. Nie ma co się jednak oszukiwać – motywacja pojawi się wtedy, gdy poczują, że ich wiedza, trud i umiejętności naprawdę przekładają się na dobro pacjenta. Tymczasem polscy onkolodzy zmagają się z biurokracją i papierologią – obowiązkami administracyjnymi wynikającymi z organizacji procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Trudno im zatem uważnie koordynować postępy diagnostyczno-terapeutyczne każdego pojedynczego pacjenta, bo w kolejce na leczenie czekają następni. Trudno o gorszy scenariusz w onkologii.

– Przed zainicjowaniem Krajowej Sieci Onkologicznej pacjent z podejrzeniem bądź diagnozą choroby nowotworowej często musiał sam znaleźć ośrodek, który poprowadzi jego leczenie – mówi Siwik. – W takiej sytuacji jest trochę porzucony, niekiedy dostaje kartę wypisową i ma sobie dalej szukać ośrodka czy lekarza – dodaje prof. Mariusz Bidziński, konsultant krajowy z dziedziny ginekologii onkologicznej i pełnomocnik dyrektora NIO-PIB ds. wdrożenia Krajowej Sieci Onkologicznej. – Tak być nie może.

Siwik wyjaśnia: – Ważne jest, aby pacjent w momencie wysunięcia podejrzenia choroby nowotworowej został skierowany do właściwego ośrodka. Jest to szczególnie istotne w przypadku nowotworów, które występują rzadko. Chorzy leczeni chirurgicznie w ośrodkach, które mają doświadczony personel i operują dużo przypadków danego typu, osiągają tam lepsze wyniki niż w placówkach, w których pacjentów z tym samym rozpoznaniem operuje się jedynie sporadycznie.

Jak usprawnić system?

Ustawa o Krajowej Sieci Onkologicznej (KSO) weszła w życie w pierwszej połowie kwietnia 2023 r. Zakładała uruchomienie tytułowej sieci w ciągu pół roku, ale wciąż do tego nie doszło. Na początku 2024 r. ministra zdrowia Izabela Leszczyna wyjaśniała, że jej poprzednicy nie wyszli poza plany na papierze. Nie przygotowali systemu w świecie rzeczywistym. Obecnie się przyjmuje, że cała sieć zostanie uruchomiona w kwietniu 2025 r. Już teraz działa częściowo, czyli mogą do niej dołączać podmioty medyczne spełniające odpowiednie kryteria. Na podstronach NFZ można znaleźć aktualną listę szpitali zakwalifikowanych do KSO. Widać na niej, że różnice w liczbie podmiotów spełniających kryteria są między poszczególnymi województwami bardzo duże (np. w podlaskim kilka ośrodków, a w mazowieckim kilkadziesiąt). Jednak placówek przybywa.

Ta geograficzna dysproporcja nie jest zresztą słabą stroną sieci, lecz raczej przyczyną jej powstania. – Chcielibyśmy, żeby standard postępowania we wszystkich regionach był analogiczny. Żeby kod pocztowy nie miał wpływu na sposób leczenia – deklaruje prof. Bidziński. – W onkologii mądrość jest w grupie, w zespole.

– Trudno sobie wyobrazić wdrożenie najwyższej jakości opieki onkologicznej bez współpracy wszystkich jednostek – zauważyła dr hab. n. med. Beata Jagielska, dyrektorka NIO-PIB, podczas VI Kongresu Onkologii Polskiej, który odbył się w drugiej połowie października w Warszawie. Tę współpracę ktoś jednak musi koordynować. Na poziomie krajowym zajmuje się tym właśnie NIO-PIB, który działa jako Krajowy Ośrodek Monitorujący. – -Jest jak centrala, która tworzy pewne standardy, opracowuje wytyczne postępowania diagnostyczno-leczniczego, ale też np. prowadzi szkolenia dla personelu – wyjaśnia prof. Bidziński. – Do tego systemu monitorowania włączono 247 szpitali z całej Polski. Najważniejszą grupą pracowników w tej uruchamianej sieci są tzw. koordynatorzy onkologiczni.

Jak wzmocnić współpracę?

– To pracownicy wprowadzeni do procesu leczenia na mocy ustawy – mówi Michał Siwik. – Ich zadanie polega m.in. na umawianiu pacjentów na konsultację do ośrodka wyższego rzędu (czyli np. doświadczonego w leczeniu danego typu nowotworu – przyp. red.) czy pomaganiu w kompletowaniu niezbędnej dokumentacji medycznej. Po zakończeniu danej formy terapii pacjent może wrócić do ośrodka macierzystego i kontynuować leczenie bliżej miejsca zamieszkania lub pozostawać w nadzorze onkologicznym. A koordynator pełni rolę przewodnika w całym tym procesie i prowadzi go od momentu zgłoszenia się pacjenta do ośrodka należącego do sieci onkologicznej aż do zakończenia terapii.

Pierwsi koordynatorzy pracują już w niektórych placówkach, np. w warszawskim NIO. Z czasem będzie ich przybywało. – Szacujemy, że w skali kraju będzie to grupa co najmniej kilku tysięcy osób – ocenia prof. Bidziński. Na kongresie dr Jagielska zapowiedziała, że pierwsze zakrojone na większą skalę szkolenia przyszłych koordynatorów będą najpewniej organizowane już pod koniec tego roku. Te rozwiązania ułatwią życie pacjentom, ale mają też być bardzo ważnym odciążeniem dla lekarzy.

Jak usunąć przeszkody?

Onkolodzy będą mogli korzystać z nowoczesnych rozwiązań i pomagać pacjentom na niespotykaną dotychczas skalę tylko wtedy, gdy praktyka kliniczna nadąży za postępem naukowym. Fakt, że jakiś lek został odkryty i przetestowany, nie oznacza jeszcze bowiem, że jest dostępny dla polskiego lekarza i pacjenta.

Innowacyjne (a więc i zwykle bardzo kosztowne) terapie nie są przez NFZ finansowane tak samo, jak „zwykłe” świadczenia gwarantowane. Pacjenci mogą z nich jednak korzystać bezpłatnie, jeśli zakwalifikują się do tzw. programów lekowych. Aby tak się stało, muszą spełnić ściśle określone kryteria, dotyczące np. rodzaju choroby, stopnia jej zaawansowania czy aktualnych wyników badań. W rzadkich przypadkach możliwe jest bezpłatne skorzystanie nawet z tych innowacyjnych terapii, które nie są jeszcze oficjalnie refundowane (czyli nie znalazły się na publikowanej cyklicznie przez Ministerstwo Zdrowia liście refundacyjnej). W takiej sytuacji uruchamia się tzw. procedurę RDTL, czyli ratunkowego dostępu do technologii lekowych.

Do wszystkich tych procesów potrzebna jest jednak odpowiednia, dziś nie zawsze osiągana, synchronizacja działań. Nie tylko tych związanych z badaniami wykonywanymi u pacjenta, opracowywaniem i interpretowaniem wyników, przekazywaniem ich klinicystom, chirurgom, radioterapeutom itp. Chodzi również o wprowadzanie, aktualizowanie i analizowanie informacji. – Nowoczesne technologie lekowe wiążą się z obowiązkiem wprowadzenia wymaganych przez NFZ danych medycznych do systemów informatycznych, takich jak System Monitorowania Programów Terapeutycznych. To pozwala też sprawdzić skuteczność danej formy terapii – mówi Siwik.

Kto ma się zajmować tym ogromem danych? – W Narodowym Instytucie Onkologii obowiązek ten realizowany jest przez statystyków medycznych, dzięki czemu lekarze mogą poświęcić czas większej liczbie pacjentów – odpowiada Siwik. W mniejszych placówkach podział obowiązków często nie jest tak dobrze zorganizowany. Ale to ma się wkrótce – przynajmniej w teorii – zmienić. Zarówno niewielkie podmioty, jak i wielooddziałowe szpitale powinny otrzymać wsparcie zsynchronizowanych, w dużej mierze zautomatyzowanych systemów informatycznych.

Praktyka dowodzi, że onkologia kliniczna jest jedną z najbardziej rozwojowych specjalizacji lekarskich. Może też być – jak przekonuje Michał Siwik – specjalizacją piękną i satysfakcjonującą.