Akupunktura: placebo doskonałe

Chińska legenda głosi, że podczas jednej ze starożytnych wojen żołnierz został niegroźnie ugodzony strzałą w nogę, co – ku wielkiemu zaskoczeniu – wyleczyło go z bólu barku. Tak podobno narodziła się akupunktura. Jej najstarszy szczegółowy opis pochodzi z datowanego na II w. p.n.e. zbioru pism znanego jako „Kanon medycyny wewnętrznej Żółtego Cesarza”. Mówi on o energii życiowej Chi (lub Qi), która miałaby przepływać przez ciało kanałami zwanymi meridianami. Kiedy dochodzi do ich zablokowania i zaburzeń równowagi Chi, pojawiają się choroby. Można temu zaradzić, nakłuwając ciało igłami w strategicznych punktach, by udrożnić przepływ energii i przywrócić równowagę. Współczesna akupunktura nadal bazuje na tej metafizycznej koncepcji, aczkolwiek różne jej szkoły wskazują odmienne liczby meridianów oraz miejsca, w które należy wkłuwać igły na głębokość od kilku milimetrów do kilku centymetrów. Niektóre podejścia wplatają też elementy antycznej chińskiej filozofii dwóch pierwotnych i przeciwstawnych, lecz uzupełniających się, sił natury: yin i yang, które kierują narządami.

W Europie słowo akupunktura pojawiło się pod koniec XVII w. dzięki pismom Tena Rhijne’a, lekarza pracującego dla Holenderskiej Kampanii Wschodnioindyjskiej (widział tę praktykę w Japonii). Z czasem ta metoda stawała się coraz bardziej popularna. Starano się wyjaśniać jej działanie nie w kategoriach tajemniczych sił życiowych, lecz impulsów elektrycznych w ciele, na przepływ których wpływałyby wbijane igły. W 1836 r. w szacownym piśmie medycznym „The Lancet” pojawił się pierwszy opis przypadku wyleczenia akupunkturą pacjenta cierpiącego na opuchliznę moszny.

Komuniści stawiają na igły

Europa odrzuciła jednak tę metodę, o czym w dużym stopniu zdecydowała polityka. Wojny opiumowe z połowy XIX w., czyli kolonialne konflikty handlowe Wielkiej Brytanii i Francji z cesarskimi Chinami, wywołały falę pogardy dla Państwa Środka. A akupunktura zaczęła być postrzegana jako rytuał czarnej magii z przesiąkniętego złem Orientu. Co ciekawe, także w Chinach trafiła na cenzurowane, gdy cesarz Daoguang (1782–1850) nakazał usunąć ją z programu nauczania w Cesarskim Instytucie Medycznym jako metodę wstrzymującą postęp wiedzy.

Renesans akupunktury to także skutek polityki. W latach 50. i 60. ubiegłego wieku Mao Zedong postanowił wzbudzić w Chińczykach dumę z tradycyjnej narodowej medycyny (czyli także m.in. ziołolecznictwa). Decydował też czynnik pragmatyczny – komunistyczny przywódca obiecał zapewnić każdemu opiekę zdrowotną, szczególnie na prowincji, a tego nie dałoby się osiągnąć bez pomocy tzw. bosych lekarzy. Byli to najczęściej po prostu wiejscy znachorzy posiadający zaledwie od 3 do 6 miesięcy szkolenia medycznego. Przy czym sam Mao – jak pisał we wspomnieniach jego osobisty lekarz – ani nie wierzył w skuteczność tradycyjnych chińskich terapii, ani z nich nie korzystał.

Reaktywowana wówczas akupunktura była jej wersją po reformie we wczesnych latach 30. XX w. Chiński pediatra Cheng Dan postanowił wówczas pogodzić ją ze współczesną wiedzą neurologiczną, dlatego zmienił położenie punktów nakłuwania zgodnie z przebiegiem włókien nerwowych i z daleka od naczyń krwionośnych. Jak się bowiem obecnie przypuszcza, dawna akupunktura miała wiele wspólnego z upuszczaniem krwi (pseudoleczniczą praktyką znaną od starożytności również w Europie). Cheng zastąpił także grubsze igły cieniutkimi.

Polityka wpłynęła również na odrodzenie zainteresowania akupunkturą na Zachodzie. Kiedy na początku lat 70. rozpoczęło się wielkie otwarcie między USA a Chinami, z wizytą do Pekinu udał się sekretarz stanu Henry Kissinger. Towarzyszyła mu spora grupa dziennikarzy. Jeden z nich, James Reston, doznał ataku wyrostka robaczkowego i został przyjęty do szpitala, gdzie przeprowadzono standardowy zabieg chirurgiczny. Po dwóch dniach zaczął go jednak mocno boleć żołądek – i temu starano się zaradzić akupunkturą. Robił to „lekarz” bez studiów medycznych, który nauczył się fachu od doświadczonego akupunkturzysty i – jak opowiadał – dużo ćwiczył na samym sobie.

Reston był pod tak silnym wrażeniem nieznanej mu, za to – jak sądził – skutecznej terapii, że opisał ją na łamach „The New York Timesa”. Zrelacjonował tam ze szczegółami, jak „lekarz” wkłuwał igły w jego prawy łokieć i tuż pod kolanem, a następnie manipulował nimi, by pobudzić jelito do pracy. Artykuł wzbudził duże zainteresowanie wśród amerykańskich medyków, m.in. pracujących dla Białego Domu, którzy zaczęli wizytować Chiny, by poznać tę niezwykłą metodę. A po powrocie opowiadali o sensacyjnych przypadkach, jak np. kobiety, u której podczas operacji na otwartym sercu zastosowano akupunkturę zamiast tradycyjnego znieczulenia.

Za sprawą takich historii lekarze tłumnie ruszyli na kursy akupunktury organizowane w USA i Chinach. Ta ogromna fala zainteresowania z czasem opadła, m.in. dlatego że chińskie pokazowe operacje okazały się fałszerstwami – pacjentów najprawdopodobniej poddawano miejscowemu znieczuleniu oraz działaniu środków uspokajających.

WHO pilnuje poprawności politycznej

Sprawdzano również, czy metoda ta rzeczywiście działa i w jakich przypadkach. Ku ogromnemu zaskoczeniu sceptyków Światowa Organizacja Zdrowia stwierdziła w 1979 r., że istnieje ponad 20 chorób, które można nią skutecznie leczyć: od zapalenia zatok, astmy i wrzodów dwunastnicy po bóle krzyża, głowy i „łokieć tenisisty”. WHO ponownie zabrała głos w 2003 r., publikując nowy raport, sporządzony w oparciu o wyniki 293 prac badawczych. W jego podsumowaniu można było przeczytać, że korzyści płynące z akupunktury wykazano w przypadku 91 chorób, a w kolejnych 16 jej wpływ okazał się raczej korzystny bądź niejednoznaczny.

Skoro akupunktura miałaby być tak skuteczna, pozostawało wyjaśnić mechanizm jej działania. Ponieważ Chi i meridiany nie istnieją w sensie dosłownym, tzn. takim, w którym można by je badać metodami naukowymi, pojawiły się dwie inne hipotezy. Pierwsza odwoływała się do tzw. bramkowej teorii bólu, co sprowadzało się do przypuszczenia, że wrażenie powodowane przez igły (mniejszy bodziec) mogą blokować dotarcie do mózgu sygnału o nawet silnym bólu. Druga zakładała, że akupunktura pobudza wydzielanie opioidów (najważniejsze z nich to endorfiny), czyli naturalnych substancji przeciwbólowych. Obie okazały się błędne. Kolejne badania skuteczności akupunktury coraz wyraźniej wskazywały na działanie na zasadzie placebo.

Dwa sensacyjne stanowiska WHO trudno dziś oceniać inaczej niż jako nierzetelne. Powstały na podstawie wyników licznych badań, ale z tego zbioru nie usunięto eksperymentów źle przeprowadzonych, co zafałszowało wnioski. WHO wzięła także pod uwagę rezultaty pochodzące z Chin, a one są obecnie uznawane za niewiarygodne – wszystkie przemawiają na korzyść akupunktury, co jest po prostu niemożliwe, gdyż żadna znana nauce terapia nie daje stuprocentowo pozytywnych wyników. Analizy statystyczne wszystkich chińskich badań wykazały, że tamtejsi naukowcy najwyraźniej nie publikują negatywnych rezultatów. Poza tym panel ds. akupunktury składał się wyłącznie z wyznawców i sympatyków tej terapii, a szkic raportu sporządził oraz zredagował dr Zhu-Fan Xie, honorowy dyrektor Instytutu Medycyny Zintegrowanej oraz wielki zwolennik leczenia igłami.

Najwyraźniej więc WHO, niewątpliwy autorytet w kwestii medycyny konwencjonalnej, w obszarze tzw. medycyny alternatywnej przedłożyła poprawność polityczną nad prawdę. Obawiała się bowiem, że negatywna ocena akupunktury mogłaby zostać odebrana jako krytyka Chin, starożytnej mądrości i całej kultury wschodniej.

Renoma WHO sprawiła jednak, że dziś ok. 5 proc. lekarzy w Europie praktykuje akupunkturę, a jeszcze więcej ją poleca. Budżety państw opłacają zaś tego typu zabiegi, np. polski NFZ refunduje leczenie niektórych przypadków bólu.

Dowodom daleko do spójności

Dlatego, by przekonać się o skuteczności akupunktury, trzeba sięgnąć do innych źródeł niż raport WHO. Na przykład opracowań brytyjskiego Cochrane Collaboration – jednej z najlepszych i cieszących się największym prestiżem niezależnych instytucji weryfikujących wyniki badań medycznych. Dzięki jej wnikliwym analizom skuteczność akupunktury zawęziła się właściwie tylko do łagodzenia bólów i mdłości, chorób kręgosłupa szyjnego i moczenia nocnego. Aczkolwiek i w tych przypadkach nadal występują poważne wątpliwości z powodu braku wystarczającej liczby i odpowiedniej jakości dowodów naukowych.

Ponadto fundamentalnym problemem podczas badania akupunktury okazuje się brak możliwości przeprowadzenia testów klinicznych o najwyższym standardzie, czyli m.in. z tzw. podwójnie ślepą próbą. Oznacza ona, że ani pacjenci, ani eksperymentatorzy nie wiedzą, kto otrzymuje testowany lek, a kto placebo w postaci neutralnej substancji – np. obie pigułki wyglądają bowiem identycznie. W przypadku nakłuwania nie da się tego zrobić, choć naukowcy podjęli sporo wysiłków, by przynajmniej pacjenci nie orientowali się, czy mają do czynienia z prawdziwą czy fałszywą akupunkturą. W drugim przypadku lekarze wbijają igły na minimalną głębokość lub używają specjalnie w tym celu skonstruowanych igieł teleskopowych (ich zaprojektowanie i przetestowanie zajęło wiele lat), które chowają się po naciśnięciu na skórę.

Co ciekawe, w wielu badaniach tego typu fake’owa akupunktura wcale nie okazywała się gorsza od prawdziwej. Na przykład w 2009 r. w Niemczech przeprowadzono testy kliniczne z udziałem ponad tysiąca pacjentów cierpiących na chroniczne bóle okolicy lędźwiowej. Stosowano u nich trzy rodzaje zabiegów: wkłucia zgodne z zaleceniami tradycyjnej medycyny chińskiej, płytkie nakłucia w losowych punktach (placebo) i konwencjonalne terapie. Zarówno placebo, jak i akupunktura okazały się prawie dwa razy skuteczniejsze od tych ostatnich, ale między sobą się nie różniły.

Kolejny problem metodologiczny: nie wiadomo dokładnie, co należy uznać za akupunkturę zgodną z zaleceniami tradycyjnej medycyny chińskiej. Różne jej szkoły odmiennie wskazują punkty, w które należy wbijać igły, oraz nie są zgodne, z jaką przypadłością związane jest dane miejsce przeznaczone do nakłucia. Niektóre wykorzystują zaś w terapii igły podłączone do słabego prądu, co powoduje elektrostymulację, oraz takie, które podgrzewa się, umieszczając na ich końcach żarzący się materiał. I stąd poważna wątpliwość: czy tak odmienne metody można wrzucać do jednego worka i porównywać ich skuteczność z placebo, co często spotyka się w literaturze naukowej?

Dlatego stan aktualnej wiedzy na temat efektywności terapii igłami da się podsumować następująco: choć przeprowadzono już ponad 3 tys. badań, zebrane dowody nie są ani spójne, ani przekonujące. Świetnie pokazuje to praca opublikowana pod koniec 2022 r. w „JAMA Network”. Jej autorzy przeanalizowali 82 przeglądy systematyczne badań leczenia 56 różnych problemów zdrowotnych. Jedynie w czterech przypadkach można było mówić o stosunkowo wysokiej jakości danych klinicznych. W jednym – wspomaganiu zapłodnienia – wyniki wykazały całkowitą nieskuteczność akupunktury. W pozostałych trzech – bóle pleców, fibromialgia (uogólniony ból w układzie ruchu), rekonwalescencja po udarze – przeglądy opierały się na zaledwie kilku badaniach o odmiennej metodologii placebo. Ponadto znalazły się wśród nich prace, w których stosowano elektroakupunkturę.

Jak pisze w komentarzu prof. Steven Novella, neurolog z Yale University ­School of Medicine, literatura naukowa staje się coraz bardziej klarowna w kwestii akupunktury: ta metoda po prostu nie działa. A precyzyjniej rzecz ujmując: działa, ale wyłącznie psychosomatycznie. Ma bowiem wiele atrybutów niezwykle sugestywnych dla pacjentów: igły, niewielki ból, lekka inwazyjność, egzotyka, oparcie na „starożytnej mądrości” i świetne notowania w prasie. Dlatego Novella nazwał ją „teatralnym placebo”.

Korzystałem m.in. z książki Simona Singha i Edzarda Ernsta „Lekarze czy znachorzy? Medycyna alternatywna pod lupą”, wyd. Czarna Owca, Warszawa 2012.