Obawy o powszechny niedobór witaminy D są przesadzone
Witamina D przez chwilę wydawała się prawdziwym zdrowotnym eliksirem. Sto lat temu stwierdzono, że jest lekiem na krzywicę – chorobę wieku dziecięcego, która powoduje osłabienie i deformacje kości. W początkach XXI wieku przeprowadzono mnóstwo badań wskazujących, że niski poziom witaminy D może mieć znaczenie dla rozwoju raka, chorób układu krążenia, demencji, depresji, cukrzycy, chorób autoimmunologicznych, złamań, schorzeń układu oddechowego i choroby Parkinsona. Łatwo było więc uznać, że zwiększenie poziomu tej prostej witaminy – którą nasze organizmy produkują pod wpływem światła słonecznego i której możemy uzyskać więcej z suplementów – uwolni nas niemal od wszystkich chorób.
Ukazały się co najmniej dwie książki zatytułowane The Vitamin D Cure (Kuracja witaminą D), jak również inne prace i doniesienia o tytułach zawierających takie określenia jak „rewolucja” i „cud”. Rosły także obawy, że mamy tej witaminy za mało. W programie Good Morning America wyemitowano nagranie rozpoczynające się od deklaracji dziennikarki Diane Sawyer, że 100 mln Amerykanów cierpi na jej niedobór. Gościem programu był dr Oz, który opowiedział widzom o możliwości oceny poziomu witaminy D na podstawie prostego badania krwi. Wyjaśnił, że najlepiej jest pozyskiwać tę witaminę dzięki światłu słonecznemu. Gdyby to jednak nie wystarczało, zasugerował przyjmowanie tranu z wątroby dorsza lub suplementów.
Wielu celebrytów i producentów witamin podkręcało nadzieje, że witamina D może stanowić panaceum, mówi JoAnn Manson, endokrynolożka i epidemiolożka z Harvard Medical School oraz główna autorka jednych z największych dotąd badań nad witaminą D. Sprzedaż suplementów zawierających tę witaminę poszybowała, podobnie jak liczba wykonywanych badań jej poziomu w organizmie.
I wtedy bańka pękła. Chociaż tysiące badań wiązało niskie poziomy witaminy D z wieloma schorzeniami, to kiedy naukowcy próbowali podawać ją pacjentom, aby zapobiegać tym problemom, magiczny suplement ponosił sromotną klęskę. Wiara w to, że nasze życie byłoby lepsze, gdybyśmy tylko podnieśli sobie poziom witaminy D, okazała się bajką. Runęła także hipoteza o powszechnym niedoborze witaminy D. Okazało się, że definicja niedoboru opierała się od początku na wątpliwych podwalinach. Badanie próby krajowej populacji wykazało, że większość osób miała dostatecznie dużo witaminy D.
Bez wątpienia witamina ta jest ważna dla zdrowia. Pomaga we wchłanianiu i zatrzymywaniu w organizmie wapnia i fosforu – pierwiastków kluczowych dla tworzenia kości. Jednak z wyjątkiem pewnych niewielkich grup (takich jak niemowlęta karmione piersią i osoby dotknięte określonymi chorobami) większość osób prawdopodobnie nie potrzebuje jej suplementacji.
Historia odkrycia witaminy D, jej gwałtownie rosnącego powodzenia, aż do osiągnięcia statusu cudownego leku, a potem detronizacji, ilustruje powtarzającą się w różnych sytuacjach krętą ścieżkę odkryć naukowych. Jednocześnie jest to również przestroga, aby z ostrożnością podchodzić do wyników badań. I wreszcie to historia o tym, że nauka sama siebie koryguje, a poziom wiedzy stopniowo rośnie.
Przez większą część historii ludzkości głównym źródłem witaminy D było dla człowieka słońce. Okazuje się, że ludzie przypominają trochę rośliny – potrafimy przekształcać światło ultrafioletowe w coś, czego nasze ciała potrzebują, w procesie przypominającym fotosyntezę.
Kiedy promieniowanie ultrafioletowe o wysokim poziomie energii, czyli UVB, dociera do skóry, zapoczątkowuje reakcję łańcuchową, która przekształca sterol – związek chemiczny znajdujący się w skórze – w prekursor witaminy D. Po kilku kolejnych przemianach cząsteczka ta zostaje przekształcona w witaminę, która sprzyja wchłanianiu wapnia z jelit i podnosi poziom mineralizacji kości. Wydaje się również, że witamina D wspomaga układ odpornościowy i zmniejsza stan zapalny. Te efekty jej działania wynikają częściowo z wpływu na wytwarzanie związków prozapalnych oraz hamowania gromadzenia komórek zapalnych. Naukowcy szukają odpowiedzi na pytanie, czy witamina D może zapobiegać niebezpiecznym reakcjom zapalnym u osób chorych na Covid-19.
Produkcja witaminy D przez nasz organizm stała się utrudniona w czasie rewolucji przemysłowej, kiedy dym i sadza przyćmiewały niebo, a dzieci spędzały więcej czasu w przeludnionych miastach, co skutkowało wzrostem występowania krzywicy. Pod koniec XIX wieku badacze dowiedli różnic geograficznych w częstości zachorowań na krzywicę, co wskazywało na potencjalny związek ze światłem słonecznym.
W latach 20. XX wieku Elmer McCollum, biochemik z Johns Hopkins University, wyizolował witaminę D z tranu z wątroby dorsza i nadał jej nazwę. Niemiecki chemik Adolf Otto Reinhold Windaus otrzymał w 1928 roku Nagrodę Nobla za wykazanie, w jaki sposób organizm wytwarza witaminę D pod wpływem światła słonecznego. Nadanie tej nieznanej wcześniej substancji statusu witaminy przydało jej blasku. Termin „witamina” stworzył polski naukowiec Kazimierz Funk, łącząc słowa „vita” (łac. życie) i „amina” (od grupy aminowej, którą zawierała pierwsza odkryta witamina - B1)). To słowo stworzyło „aurę bezpieczeństwa i zdrowia”, mówi Catherine Price, autorka książki Vitamania: How Vitamins Revolutionized the Way We Think about Food.
Praktyka wzbogacania żywności w witaminę D rozpoczęła się wtedy, kiedy dawny student McColluma, Harry Steenbock, pracujący w tamtym czasie na University of Wisconsin–Madison, odkrył możliwość wytwarzania witaminy D zarówno w organizmach szczurów, jak i w ich karmie, poprzez napromieniowywanie światłem UV. Promieniowanie docierało do cząsteczek sterolu, występujących w komórkach roślin, zwierząt i grzybów, a następnie zapoczątkowywało proces konwersji. Na przykład eksponowanie kurczaków na światło UVB zwiększało zawartość witaminy D w ich mięsie i w żółtku jaj. Większość witaminy D we współczesnych suplementach pochodzi z napromieniowanej lanoliny – tłuszczu pozyskiwanego z owczej wełny. Steenbock wykazał również, że podawanie krowom mlecznym napromieniowanego pożywienia albo dodawanie do mleka napromieniowanego wyciągu z tłuszczu powodowało wzrost poziomu witaminy D. Obecnie mleko i inne produkty nabiałowe wzbogacone tą witaminą – również poprzez wykorzystanie witaminy pozyskiwanej z lanoliny – należą do jej najpowszechniejszych źródeł dietetycznych.
W 1936 roku browar Joseph Schlitz Brewing Company wprowadził do sprzedaży piwo „Sunshine Vitamin D”. Jego reklama głosiła „Piwo jest dla Ciebie dobre – jednak SCHLITZ i SUNSHINE Vitamin D są jeszcze lepsze. Pij je codziennie – dla zdrowia i przyjemności”. Jeśli to brzmi archaicznie, warto sobie przypomnieć, że w 2022 roku marka Corona wprowadziła na rynek Corona Sunbrew – bezalkoholowe piwo wzbogacone w witaminę D.
Jednak piwa nie można zaliczyć do zdrowych pokarmów. „Naturalną, właściwą ewolucyjnie metodą pozyskiwania witaminy D jest jej synteza w skórze” – mówi Anastassios Pittas, Professor of Medicine na Tufts University School of Medicine i Adjunct Professor of Nutrition and Policy at Tufts University Friedman School of Nutrition, Science and Policy. Jednak nie wymaga to smażenia się na słońcu. Jak się okazuje, do pozyskania dostatecznej ilości witaminy D nie potrzeba dużych ilości słońca. W badaniu przeprowadzonym w 2010 roku stwierdzono, że od kwietnia do października mieszkaniec Bostonu, który ma odsłonięte 25% skóry, potrzebuje od trzech do ośmiu minut światła słonecznego dziennie, aby wytworzyć jej wystarczająco dużo. Oczywiście zimą na niektórych szerokościach geograficznych nawet taka ilość słońca może stanowić wyzwanie.
Na szczęście nasz organizm potrafi sobie radzić z tą zmiennością. Pittas mówi, że możemy gromadzić witaminę w wątrobie i w komórkach tłuszczowych i wykorzystywać ją w późniejszym czasie. To oznacza, że nie musimy dostawać jej dużych dawek każdego dnia. Nasz magazyn witaminy D wystarcza zasadniczo na około 10–12 tygodni, więc nawet jeśli zimą nie wytwarzamy na co dzień zbyt wiele tej witaminy, Pittas twierdzi, że dzięki zapasom w wątrobie mamy jej wystarczająco dużo we krwi, aby utrzymać odpowiedni poziom wapnia i fosforu. Jego zdaniem zimowy spadek jest naturalny, ale nie stanowi powodu do zmartwień, jeśli wcześniej nie cierpieliśmy na niedobór witaminy D.
Zainteresowanie przyjmowaniem dodatkowo witaminy D wynikało z badań wskazujących, że może ona obniżać ryzyko chorób serca, raka, cukrzycy i wielu innych schorzeń.
Jednak dane, które za tym przemawiały, pochodziły głównie z badań obserwacyjnych. Tego typu badania nie wykażą zależności przyczynowo-skutkowych, a ich wyniki mogą być zwodnicze, mówi Manson. W tych badaniach obserwacyjnych poszukiwano zależności pomiędzy poziomem witaminy D a określonymi problemami zdrowotnymi albo porównywano poziom witaminy D u osób dotkniętych daną chorobą i osób zdrowych. Na przykład w jednej z części badania Framingham Heart Study, której wyniki opublikowano w 2008 roku, obserwowano przez około pięć lat 1700 osób, u których nie występowały wcześniej choroby układu krążenia, i stwierdzono, że osoby z niskim poziomem witaminy D były bardziej narażone na rozwój chorób serca. Te wyniki wywołały dużą ekscytację i szum medialny wokół witaminy D, mówi Manson.
Ryzyko cukrzycy również wydawało się korelować z poziomem witaminy D. W badaniu opublikowanym w 2010 roku obserwowano niemal 6100 mieszkańców Tromsø w Norwegii na przestrzeni 11 lat. Stwierdzono, że częstość występowania cukrzycy typu 2 wykazywała u nich odwrotną korelację z poziomem witaminy D we krwi, jeśli nie uwzględniano masy ciała: wyższy poziom witaminy D był skorelowany z mniejszą liczbą przypadków cukrzycy. W podobnym badaniu z udziałem 6500 mieszkańców Australii, opublikowanym w 2011 roku, stwierdzono że ryzyko rozwoju cukrzycy w ciągu pięciu lat było najniższe wśród uczestników o najwyższym poziomie witaminy D.
Wszystkie te badania obserwacyjne mają zasadniczy słaby punkt: mogą wskazać na współzmienność między poziomem witaminy D i wystąpieniem choroby, jednak nie da się na ich podstawie dowieść zależności przyczynowo-skutkowej – a gdyby takowa istniała, nie pozwolą określić, co jest przyczyną, a co skutkiem. Można na to spojrzeć w następujący sposób: istnieje silna zależność pomiędzy majątkiem danej osoby a ceną posiadanego przez nią samochodu, ale to nie znaczy, że kupno drogiego samochodu zapewnia bogactwo.
„Sam fakt, że obserwujemy związek, nie oznacza, że podnosząc poziom witaminy D w surowicy, możemy wyeliminować problem” – mówi lekarka Leila Kahwati, zastępca dyrektora Research Triangle Institute – University of North Carolina Evidence-based Practice Center. Mogą działać też inne czynniki. Osoby przyjmujące suplementy z witaminą D mogą mieć wyższy poziom świadomości zdrowotnej i podejmować też inne działania chroniące przed zachorowaniem. Z kolei osoby o gorszym stanie zdrowia prawdopodobnie spędzają mniej czasu na zewnątrz, więc pozyskują mniej witaminy D w wyniku działania światła słonecznego.
Z tych powodów randomizowane badania kliniczne, do których badacze najpierw kwalifikują uczestników, a następnie przypisują ich do podgrup otrzymujących różne leki (lub placebo), są uważane w medycynie za mające największą wartość, mówi lekarz Jodi Segal, zastępca dyrektora Center for Health Services and Outcomes Research ze School of Public Health na Johns Hopkins University. Ze względu na randomizację dużo większe jest prawdopodobieństwo, że różnice między grupą badaną i grupą otrzymującą placebo wynikają z prowadzonej interwencji, a nie są rezultatem występowania jakiejś innej zmiennej.
W 2009 roku Manson wraz ze swoim zespołem rozpoczęła największe na świecie i najobszerniejsze randomizowane badanie nad witaminą D, nazwane VITAL. W ramach tego badania obserwowano średnio przez 5,3 roku grupę niemal 26 tys. ogólnie zdrowych dorosłych, przydzielonych losowo do grupy przyjmującej albo 2000 jednostek międzynarodowych (international units, IU) witaminy D, albo placebo. Wśród uczestników była niemal równa liczba mężczyzn i kobiet, a 20% badanych stanowiły osoby czarnoskóre. Badanie miało na celu ocenę, czy suplementy witaminy D mogą chronić przed rakiem lub chorobami układu krążenia.
Wyniki były szokujące. Witamina D nie tylko nie zmieniła ani na jotę częstości zachorowań na raka lub choroby serca, ale dodatkowo z tego badania wynikało, że nie zapobiegała upadkom, nie poprawiała funkcji poznawczych, nie zmniejszała częstości występowania migotania przedsionków, nie wpływała na skład ciała, nie zmniejszała częstości występowania migren, nie lagodziła skutków udaru, nie hamowała zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, nie zmniejszała bólu kolan ani nawet nie redukowała ryzyka złamań kości. Wynik dotyczący złamań „był prawdziwym zaskoczeniem dla wielu osób”, mówi Manson.
Dodatkowe podawanie witaminy D nie obniżało również ryzyka cukrzycy. W ramach badania, którego wyniki opublikowano w 2019 roku w „New England Journal of Medicine”, Pittas i jego współpracownicy przydzielili w sposób randomizowany ponad 2400 osób narażonych na rozwój cukrzycy albo do grupy przyjmującej codziennie 4000 IU witaminy D, albo placebo. Po dwóch i pół roku w obu grupach doszło do rozwoju tej choroby u podobnej liczby osób.
Do badania Vitamin D Assessment Study (ViDA) włączono 5110 ochotników z Nowej Zelandii w wieku od 50 do 84 lat, których przydzielano albo do grupy otrzymującej przez miesiąc placebo, albo przyjmującej 200 000 IU witaminy D – a więc ogromną dawkę, o wiele większą niż zalecana maksymalna dawka dobowa. W badaniu stwierdzono, że poziom witaminy D nie wpływał na choroby układu krążenia, ostre infekcje dróg oddechowych, złamania kości poza kręgosłupem, upadki ani ogólne zachorowania na nowotwory. Inne badania wykazały, że suplementacja witaminy D nie zmniejszała wskaźnika umieralności ani ryzyka inwazyjnego raka. Te wyniki oraz obserwacje z badania VITAL doprowadziły około 2020 roku do rosnącego sceptycyzmu w stosunku do witaminy D, mówi Clifford Rosen, endokrynolog z Maine Medicine Center’s Research Institute.
Badanie ViDA wykazało pewne umiarkowane korzyści wynikające ze stosowania suplementu u osób, które w chwili rozpoczęcia badania miały niedobór witaminy D. Ale co właściwie oznacza „niedobór”?
Najwyraźniej nie to, co sądzi wielu lekarzy. Rozpowszechniony pogląd, że znaczny odsetek Amerykanów ma niedobór witaminy D, wziął się z czegoś, co Manson nazywa „błędnym zrozumieniem i błędnym stosowaniem” norm poziomu witaminy D, określonych przez Institute of Medicine (IOM, obecnie National Academy of Medicine) ponad dekadę temu.
Co dokładnie się wydarzyło? W 2011 roku IOM zwołał komisję ekspercką w celu dogłębnego przeanalizowania wszystkich istniejących badań, dotyczących witaminy D i zdrowia. Na ich podstawie komisja uznała, że korzystny wpływ witaminy D na wytrzymałość kości osiąga plateau, kiedy jej poziom we krwi (określany w standardowym badaniu krwi pod kątem witaminy D) sięga od 12 do 16 nanogramów na mililitr. Stwierdzono ponadto, że poziom powyżej 20 ng/ml nie przynosi już dodatkowych korzyści. Dlatego ten poziom przyjęto jako zalecany, wskazując jednocześnie, że dla większości populacji zadowalający był poziom 16 ng/ml.
Jak wynikało z badania poziomu witaminy D w populacji ogólnej Stanów Zjednoczonych w ramach National Health and Nutrition Examination Survey, w 2011 roku większość osób miała stężenie równe lub wyższe niż 20 ng/ml. Od tamtego czasu poziom się zwiększył, co oznacza, że gros osób zdecydowanie mieści się w zaleceniach medycznych, mówi Rosen, który należał do komisji IOM.
Zatem skąd wzięła się koncepcja masowych niedoborów? Po pierwsze, niektórzy pracownicy opieki zdrowotnej błędnie zinterpretowali poziom 20 ng/ml jako bezwzględne minimum, zamiast jako wartość wskazującą u większości osób na prawidłowy poziom. Przypomnijmy, że według IOM zadowalający był poziom 16 ng/ml. Na skutek tej nieprawidłowej interpretacji uznano, że potrzebujemy poziomu powyżej 20 ng/ml, mówi Manson.
Jednak zamęt wynika częściowo z istnienia innych wytycznych, wydanych przez kolejną grupę medyczną, Endocrine Society, które ukazały się mniej więcej w tym samym czasie, co standardy IOM. Podczas gdy IOM sformułował rekomendacje dla zdrowej populacji, zalecenia towarzystwa endokrynologicznego były przeznaczone dla lekarzy, zwłaszcza tych opiekujących się pacjentami zagrożonymi niedoborem witaminy D. Twórcy tych wytycznych opierali się w znacznej części na tych samych wynikach badań, które oceniała komisja instytutu, jednak doszli do wniosku, że poziom poniżej 20 ng/ml oznacza „niedobór”, natomiast stężenia witaminy D od 21 do 29 ng/ml nazwali „niedostatecznym poziomem”.
Określenia „niedobór” i „niedostateczny poziom” wprowadziły „bardzo duże zamieszanie”, mówi Christopher McCartney, endokrynolog i specjalista ds. badań klinicznych z University of Virginia School of Medicine. Dodaje, że wytyczne Endocrine Society powszechnie interpretowano jako wskazówkę, że każdy potrzebuje co najmniej 30 ng/ml witaminy D.
Zalecenia IOM nie odzwierciedlają tego wniosku, a w 2012 roku komisja instytutu opublikowała artykuł polemiczny „IOM Committee Members Respond to Endocrine Society Vitamin D Guideline” („Członkowie komisji IOM odpowiadają na wytyczne dotyczące witaminy D, wydane przez Endocrine Society”). W artykule tym stwierdzono, że niektóre z zaleceń towarzystwa, w tym definicja niedostatecznego poziomu, nie były podparte wynikami badań. W zaleceniach towarzystwa wskazywano na przykład na wyniki badania z 2003 roku na grupie 34 osób, które miało potwierdzać, że poziom witaminy D powyżej 30 ng/ml jest lepszy dla wchłaniania wapnia. Jednocześnie komisja towarzystwa zignorowała badanie z udziałem ponad 300 uczestników, w którym stwierdzono, że wchłanianie wapnia osiąga maksymalny poziom przy stężeniu witaminy D wynoszącym 8 ng/ml.
Głównym autorem wytycznych Endocrine Society był Michael Holick. Holick, który jest endokrynologiem w Medical School na Boston University, mówi, że wytyczne dotyczące niedostatecznego poziomu witaminy D wynikają z badania obserwacyjnego w 2010 roku. Stwierdzono w nim, że u mniej więcej jednej czwartej zdrowych dorosłych mężczyzn występowały oznaki osteomalacji – rozmiękania kości związanego z niskim poziomem witaminy D. W badaniu nie obserwowano problemów z kośćmi u osób, u których poziom ten przekraczał 30 ng/ml, stąd przekonanie Holicka, że 30 stanowi minimum.
Obecnie Endocrine Society pracuje nad aktualizacją wytycznych, a metodologią zajmuje się McCartney. Mówi on, że nowe wytyczne będą oparte głównie na badaniach randomizowanych, a nie nobserwacyjnych, będą też wskazywać obszary, w których wyniki badań są niekompletne.
Komisja stara się także unikać zewnętrznych wpływów. „Nasza polityka dotycząca konfliktu interesów jest znacznie bardziej przejrzysta i rygorystyczna, niż była w przeszłości” – mówi McCartney. Holick, który przewodził grupie formułującej wcześniejsze wytyczne, opowiada się za dużymi dawkami suplementów z witaminą D. I chociaż nie ma dowodów na to, aby na jego opinie wpływały komercyjne powiązania, Holick otrzymał co najmniej 100 tys. dolarów od firm zaangażowanych w wytwarzanie suplementów z witaminą D i testów, co wykazało dochodzenie, jakie przeprowadziły w 2018 roku „Kaiser Health News” (obecnie „KFF Health News”) i „New York Times”. McCartney mówi, że wątpliwości dotyczące Holicka były jednym z powodów, dla których Endocrine Society zaczęło zwracać większą uwagę na aspekty etyczne.
Holick zyskał popularność, propagując prozdrowotne właściwości witaminy D. Napisał książkę zatytułowaną The Vitamin D Solution: A 3-Step Strategy to Cure Our Most Common Health Problems („Witamina D: trójetapowa strategia, pozwalająca wyleczyć najpowszechniejsze choroby”). Sam przyjmuje codziennie 6000 IU, a swoim pacjentom zaleca co najmniej 2000–3000 IU dziennie. Dla porównania w raporcie IOM z 2011 roku średnie dobowe zapotrzebowanie wyliczono na 400 IU.
Holick powiedział w rozmowie z „Scientific American”, że „nie jest prawdą”, jakoby był obciążony konfliktem interesów. Przyznał, że otrzymał pieniądze od producentów, ale według niego większość tych pieniędzy „nie miała nic wspólnego z witaminą D” i „dotyczyła jego wypowiedzi na temat nowego, wprowadzanego na rynek leku” dla pacjentów z przewlekłą niedoczynnością przytarczyc.
Jednak niektórzy specjaliści uważają, że zaangażowanie Holicka w promowanie witaminy D stoi w sprzeczności z jego rolą podczas pracy nad wytycznymi Endocrine Society. Rosen mówi, że wytyczne „powstawały pod kierownictwem Mike’a. Był przewodniczącym komisji”. Rosen trenował z Holickiem, uważa go za swojego przyjaciela. „To dobry człowiek” – mówi. Jednak „to, że coś zakładamy, nie oznacza, że musimy się tego trzymać […] Michael posunął się do skrajności, aby udowodnić, że witamina D ma coś wspólnego z chorobami przewlekłymi”.
W informacjach przedstawianych przez firmy oferujące testy często nadal można znaleźć twierdzenia, że poziom poniżej 30 ng/ml jest za niski. Na przykład firma Athlete Blood Test, sprzedająca badania z krwi osobom aktywnym, zachęca do utrzymywania poziomu co najmniej 50 ng/ml. Kiedy pracowałam nad tym tekstem, zrobiłam sobie badanie poziomu witaminy D w innej firmie, a na wynikach podana była norma od 30 do 100 ng/ml, co sugeruje, że poziom poniżej 30 jest za niski. W uwagach laboratorium podano, że próg według IOM wynosi 20. Nawiasem mówiąc, uzyskałam wynik 32,8 ng/ml, co potwierdza, że światło słoneczne naprawdę może pomóc – nigdy nie brałam suplementów, natomiast codziennie ćwiczę na zewnątrz.
Rocznie w Stanach Zjednoczonych przeprowadza się ponad 10 mln badań poziomu witaminy D, mimo że nie są one rekomendowane przez największe organizacje medyczne, takie jak Endocrine Society, National Academy of Medicine i U.S. Preventive Services Task Force. Trzy towarzystwa medyczne poparły rekomendację, aby „nie zlecać populacyjnych badań przesiewowych w kierunku witaminy D”, wydane przez Choosing Wisely – inicjatywę, której celem jest ograniczenie praktyk medycznych generujących odpady.
Mimo to nadal wykonuje się te badania. W 2020 roku ukazała się publikacja, w której analizowano dokumentację medyczną z dużego rejonowego systemu opieki zdrowotnej w Wirginii. Stwierdzono w nim, że około 10% pacjentów z tego systemu miało wykonywane badania poziomu witaminy D, mimo że często nie było ku temu wskazań zdrowotnych. Brak potrzeby wykonywania tych badań potwierdził fakt, że 75% z nich dało prawidłowy wynik, mówi autorka tego artykułu Michelle Rockwell, adiunkt w dziedzinie medycyny rodzinnej i społecznej z Virginia Polytechnic Institute and State University. Co więcej, niektóre z wyników uznanych za nieprawidłowe byłyby całkowicie zadowalające przy uwzględnieniu standardów IOM; w badaniu zastosowano wyższy zakres normy, od 30 do 99,9 ng/ml.
Ze względu na dużą próbę i szeroki zakres badania VITAL wielu badaczy zajmujących się witaminą D miało nadzieję, że dowiedzie ono braku wielu domniemanych korzyści związanych z suplementacją tej witaminy. „Jednak podejście do witaminy D jest wręcz nabożne” – mówi Rosen. W artykule wstępnym w „New England Journal of Medicine” napisał, że większość osób może przestać przyjmować suplementy witaminy D, a duże badanie VITAL stanowi „ostateczny werdykt”. Został jednak za to skrytykowany przez kolegów, którzy nie chcą dać się przekonać, że witamina D jednak nie stanowi panaceum, w jakie wierzą. „Mamy dowody – mówi. – Ludzie nie chcą się z nimi zapoznać”.
Większość osób nie potrzebuje suplementów, są jednak wyjątki. Mleko kobiece nie zawiera dostatecznie dużo witaminy D na potrzeby niemowląt, dlatego American Academy of Pediatrics zaleca, aby dzieci karmione piersią (częściowo lub wyłącznie) otrzymywały dodatkowo 400 IU witaminy D na dobę od pierwszych dni życia dla wzmocnienia kości. Dodatkowo według tego stowarzyszenia wszystkie dzieci otrzymujące mniej niż 1000 ml mieszanki mlekozastępczej lub mleka wzbogaconego w witaminę D również powinny dostawać suplement w dawce 400 IU. Choroba Leśniowskiego-Crohna, mukowiscydoza, celiakia oraz niektóre choroby wątroby i nerek mogą prowadzić do niedoboru witaminy D, dlatego osoby dotknięte tymi schorzeniami również mogą potrzebować suplementów. Niedobór może także rozwijać się u osób hospitalizowanych oraz u pacjentów, którzy przeszli operację ominięcia żołądkowego.
Jednak standardowe badania mogą przeszacowywać problemy dotyczące witaminy D u niektórych osób pochodzenia afrykańskiego. W standardowych badaniach mierzy się poziom krążącego prekursora witaminy D, 25-hydroksywitaminy D, która jest związana z pewnym białkiem. Jak stwierdzono w badaniu opublikowanym w 2013 roku w „New England Journal of Medicine”, niektórzy ludzie mają wariant genowy powodujący, że we krwi znajduje się więcej prekursora niezwiązanego, zaś mniej formy związanej. Zatem mierzenie tylko stężenia formy związanej powoduje niedoszacowanie całkowitej dostępności witaminy D. W tym badaniu, obejmującym ponad 2000 uczestników, stwierdzono, że osoby czarnoskóre miały w standardowych badaniach krwi niższe poziomy witaminy D niż uczestnicy rasy białej. Tymczasem ci czarnoskórzy uczestnicy badania mieli mocne kości i prawidłowy poziom wapnia.
Manson przestrzega, że jeśli chodzi o witaminę D, nie zawsze więcej oznacza lepiej. „Witamina D jest kluczowa dla zdrowia, ale potrzebujemy jej jedynie niewielkich lub umiarkowanych ilości” – mówi. Nie chce odwodzić ludzi od przyjmowania suplementów w dawce do 2000 IU dziennie, jednak nie zaleca wyższych dawek, ponieważ niektóre badania wykazały, że nadmiar witaminy D może zwiększać ryzyko groźnych upadków. Naukowcy sądzą, że przyjmowane sporadycznie bardzo duże dawki mogą wpływać na ośrodkowy układ nerwowy, co może zaburzać równowagę. Price, autorka książki Vitamania, mówi że niezależnie od tego, czy przyjmujemy suplementy, prawdopodobnie otrzymujemy dodatkowo witaminę D, jeśli spożywamy nabiał, płatki śniadaniowe, mleko roślinne i inne wzbogacone nią produkty.
Pomimo rozczarowujących wyników badań dotyczących witaminy D, jest jeszcze za wcześnie, aby całkiem ją zdyskredytować, uważa Manson. Badanie VITAL wykazało na przykład, że u osób o niskiej lub prawidłowej masie ciała, definiowanej jako wskaźnik masy ciała nie większy niż 25, suplementy witaminy D obniżały częstość raka, śmierci z powodu raka oraz chorób autoimmunologicznych. To działanie ochronne nie ujawniało się u osób z wyższą masą ciała. Manson przestrzega, że te wyniki muszą zostać zweryfikowane na podstawie dalszych badań, ponieważ pochodzą z małej dodatkowej analizy, towarzyszącej głównemu badaniu. Jest jednak możliwe, że nadmierna ilość tkanki tłuszczowej ogranicza skuteczność witaminy D. Otyłość sama w sobie stanowi czynnik ryzyka raka i chorób autoimmunologicznych, więc ewentualna zależność może być bardziej złożona.
Pittas nadal jest przekonany, że w przypadku osób o podwyższonym ryzyku cukrzycy witamina D może wywierać pewne działanie ochronne. Jego wcześniejsze badanie wskazywało, że osoby przyjmujące suplementy z witaminą D były mniej narażone na wystąpienie cukrzycy: choroba rozwinęła się u 24,4% z nich w porównaniu do 26,9% w grupie placebo. To różnica zbyt mała, aby była istotna statystycznie. Jednak po wspólnym przeanalizowaniu tych danych w połączeniu z dwoma innymi badaniami randomizowanymi Pittas stwierdził umiarkowane, utrzymujące się korzyści w postaci obniżenia ryzyka rozwoju cukrzycy o około 3% w okresie trzech lat.
Są też pewne pozytywne przesłanki dotyczące leczenia Covid-19. Badania kliniczne i laboratoryjne wykazały, że witamina D wywiera pozytywny wpływ na układ odpornościowy i może łagodzić stan zapalny. „Obserwowaliśmy to w naszym badaniu VITAL” – mówi Manson. Holick dodaje, że witamina D może wspomagać wyciszanie tzw. burzy cytokinowej – nadmiernej reakcji układu odpornościowego, która wywoływała zagrażające życiu problemy z oddychaniem u niektórych chorych na Covid-19.
Grupa badawcza Manson prowadzi obecnie dwa randomizowane badania w celu oceny, czy witamina D może pomagać w przebiegu Covid-19. Jedno z nich ma odpowiedzieć, czy duże dawki witaminy D mogą zmniejszyć ryzyko, że u chorego wystąpi przedłużający się i wyniszczający tzw. long covid. Celem drugiego badania jest sprawdzenie, czy przyjmowanie dziennie 1000 IU witaminy D może zmniejszyć ryzyko zachorowania na Covid-19 lub ogólne nasilenie objawów. Manson ma nadzieję zakończyć analizę danych w 2024 roku.
Witaminy mają szczególny urok. Są tanie, dosyć bezpieczne i sprawiają wrażenie czegoś „naturalnego”, a dzięki temu w pewien sposób lepszego od leków, mówi Rosen. „Jest takie magiczne myślenie, że witaminy poprawiają stan zdrowia, więc niektórzy czują się lepiej”, kiedy je przyjmują, mówi, wskazując na potencjalny wpływ efektu placebo.
Wzloty i upadki witaminy D uczą pokory. Zależności między witaminami a chorobami są dużo bardziej skomplikowane i zniuansowane, niż się początkowo wydawało. Jest to jednocześnie przypomnienie, że wiedza naukowa nieustannie ewoluuje.