Prątki są jak zombie. Gruźlica znów zbiera w Polsce żniwo.
W 1882 r., kiedy Robert Koch odkrył prątka wywołującego gruźlicę, choroba ta była przyczyną co siódmego zgonu w Ameryce i Europie. Bakteria nazwana Mycobacterium tuberculosis łatwo przenosi się między ludźmi drogą kropelkową, toteż jeszcze na początku XX w. była źródłem przewlekłej ogólnoświatowej epidemii zwanej białą śmiercią. Po wojnie udało się nad nią zapanować dzięki antybiotykom, a po wprowadzeniu szczepień – w Polsce obowiązkowych od 1955 r. – już można się było przed nią chronić.
– Jeszcze w 1959 r. z powodu gruźlicy zmarło w Polsce 26 tys. dzieci, a 3 tys. z nich miało mniej niż 14 lat – przypomina dr hab. Maria Korzeniewska-Koseła, która kieruje Zakładem Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. Ale w latach 90. XX w. zaczęto wierzyć, że gruźlicę pokonamy tak jak ospę prawdziwą i pozostanie tylko wspomnieniem minionej epoki.
– Trudno powiedzieć, skąd wziął się ten optymizm – zastanawia się prof. Korzeniewska-Koseła. Czyżby z powodu dostępności szczepionek BCG? – Ich skuteczność okazała się połowiczna, bo choć zabezpieczają dzieci do 5. roku życia przed ostrymi śmiertelnymi postaciami gruźlicy, czyli prosówką i zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, nie zwalczają skutecznie choroby – przyznaje ekspertka. Tylko w niewielkim stopniu chronią dorosłych, a więc tych, którzy głównie zapadają na gruźlicę płuc i zakażają swoje otoczenie.
Być może wiara w to, że w XXI w. gruźlica nie będzie dla tzw. cywilizowanego świata zagrożeniem, wzięła się stąd, że nie spodziewano się już wojen ani napływu milionów emigrantów z obszarów, na których ta choroba nigdy nie przestała występować. Przybyło też czynników obniżających odporność, takich jak cukrzyca, nowotwory, restrykcyjne diety, stres oraz inne choroby zakaźne, jak zakażenie HIV. Nie wzięto również pod uwagę, jak wielkim problemem stanie się oporność zarazków na leki, co jest dziś główną przyczyną niepowodzeń wielomiesięcznych kuracji.
Przykryta przez Covid-19
W październiku 2022 r. WHO poinformowała, że po raz pierwszy od lat wzrosła na świecie liczba osób chorych na gruźlicę, w tym właśnie tę oporną na leki. W 2021 r. zachorowało 10,6 mln ludzi, co stanowi wzrost o 4,5 proc. w porównaniu z rokiem poprzednim. W ubiegłym roku zmarło 1,36 mln. Blisko 450 tys. przypadków dotyczyło osób chorych na tzw. gruźlicę wielolekooporną – 3 proc. więcej niż w 2020 r.
– Największe żniwo choroba nadal zbiera w krajach najbiedniejszych, gdzie systemy ochrony zdrowia są niewydolne, gruźlica współwystępuje z HIV, a ludzie są niedożywieni – wylicza prof. Korzeniewska-Koseła. Stąd takie różnice w zapadalności: – Od ponad 500 przypadków na 100 tys. w południowej Afryce i południowo-wschodniej Azji do 7,4 przypadków na 100 tys. w krajach Unii Europejskiej. Choć i tu sytuacja jest różna: od 1,9 na 100 tys. w Grecji do aż 41,6 w Rumunii. W Polsce w 2021 r. zapadalność na gruźlicę wynosiła 9,7 przypadków na 100 tys. ludności, ale w kolejnym roku była już większa – 11,4.
Jak informują eksperci z organizacji Lekarze bez Granic, dostarczającej pomocy przydatnej m.in. w leczeniu i diagnostyce gruźlicy, a także opiekującej się chorymi uchodźcami z Ukrainy, w 2021 r. w 29 krajach Unii Europejskiej i Europejskiego Obszaru Gospodarczego odnotowano 33 552 przypadki zachorowań. W tym samym roku w Polsce było ich 3704. Były to jednak dane zaniżone. Tuż przed pandemią Covid-19 pojawiało się u nas rocznie powyżej 5 tys. nowych przypadków, jednak w latach 2020–21 system leczenia chorób zakaźnych i płuc zorientowany został na wykrywanie niemal wyłącznie wirusa SARS-CoV-2, a pacjenci z innymi zakażeniami nie byli diagnozowani ani rejestrowani tak, jak należy.
Ale nie tylko Covid-19 przyczynił się w ostatnich latach do tych niekorzystnych zmian. – Sytuację w Polsce pogorszyła przede wszystkim wojna w Ukrainie – zwraca uwagę prof. Korzeniewska-Koseła. Kraj ten przed napaścią Rosji miał drugi (właśnie po Rosji) najwyższy wskaźnik zachorowań na gruźlicę w Europie i już wtedy problemem była tam lekooporność.
W ramach stworzonego programu, koordynowanego przez Instytut we współpracy z WHO i organizacją Lekarze bez Granic, udało się szybko dotrzeć i objąć leczeniem kilkudziesięciu chorych uchodźców z Ukrainy.
Współpraca Polski z WHO i Lekarzami bez Granic pozwoliła jednak sprowadzić do naszego kraju jeden z najnowszych leków przeciwprątkowych (pretomanid), na który – jeszcze? – nie wytwarza się oporność i można go zastosować u części chorych w niedawno zaaprobowanym na świecie schemacie leczenia trwającym tylko sześć miesięcy.
W przebraniu nędzarza
A terapia tej najcięższej postaci gruźlicy to nie lada wyzwanie. Gdy prątki są oporne jednocześnie na dwa podstawowe leki – ryfampicynę i izoniazyd – trzeba sięgać po dużo droższą kombinację preparatów, a kuracja nimi wydłuża się z pół roku do 18–24 miesięcy. Nie wszyscy są w stanie tolerować ją przez tak długi czas, zwłaszcza że leki trzeba przyjmować codziennie. Współpraca Polski z WHO i Lekarzami bez Granic pozwoliła jednak sprowadzić do naszego kraju jeden z najnowszych leków przeciwprątkowych (pretomanid), na który – jeszcze? – nie wytwarza się oporność i można go zastosować u części chorych w niedawno zaaprobowanym na świecie schemacie leczenia trwającym tylko sześć miesięcy.
Inną innowacją jest pilotaż leczenia ambulatoryjnego gruźlicy wielolekoopornej. To duża korzyść dla chorych, którzy nie muszą być poddawani nawet dwuletniej hospitalizacji. Według lekarzy ma to jednak plusy i minusy. Pobyt pacjentów w szpitalu ułatwia nadzór nad nimi – a kiedy leczą się sami, nigdy nie ma pewności, czy przestrzegają reżimu terapii (przerwy w kuracji są jedną z przyczyn lekooporności). Dlatego w ramach wspomnianego pilotażu pacjenci otrzymują leki ambulatoryjnie pod zdalnym nadzorem wideo.
Ale i tak najważniejsze zadanie to wczesne wykrywanie nowych przypadków aktywnej choroby. Banalny kaszel, który trwa 2–3 tygodnie (początkowo jest suchy, potem z odkrztuszaniem), gorączka, nocne poty, spadek wagi i coraz gorsze samopoczucie nie wzbudzają u lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej podejrzeń gruźlicy – zwłaszcza u osób, które nie kojarzą się z bezdomnością ani ubóstwem. Zamiast skierować na prześwietlenie płuc, wypisują receptę na antybiotyki i nie sprawdzają, czy dolegliwości ustąpiły. Brak takiej czujności oznacza opóźnienie właściwej diagnostyki nieraz o miesiąc, a bywa, że nawet dłużej.
Rozstrzygającym badaniem przy potwierdzeniu diagnozy są dziś metody molekularne, które uzupełniają tradycyjne techniki mikrobiologiczne, oparte na poszukiwaniu prątków pod mikroskopem i na kilkutygodniowych hodowlach. Tylko skoro z otrzymaniem właściwej pomocy mają czasami problem osoby dobrze sytuowane, to ilu chorych z gruźlicą z tzw. marginesu społecznego żyje z nieświadomością swojej choroby? A to paradoks: tam, gdzie wskaźniki zapadalności są na świecie największe, służby medyczne robią wszystko, by chorych jak najszybciej zacząć leczyć. Dzięki międzynarodowej pomocy mają szybszy dostęp do bardziej nowoczesnej diagnostyki i leków niż kraje takie jak Polska.
Nie byłoby tych problemów, gdyby przeciwko gruźlicy istniała skuteczna szczepionka. 90 proc. otrzymało ją co prawda w dzieciństwie, ale niewielu wie, że chroni głównie przed najcięższymi postaciami choroby.
Jej historia rozpoczęła się 116 lat temu, gdy w 1908 r. od chorej na gruźlicę krowy pobrano prątki bydlęce Mycobacterium bovis, które następnie francuscy naukowcy z Instytutu Pasteura, Albert Calmette i Camille Guérin, pozbawili zakaźności. Prace nad tym trwały 13 lat! Powstały mutant otrzymał nazwę prątka BCG (Bacillus Calmette-Guérin). Po raz pierwszy podano go w 1921 r. dziecku, którego rodzice zmarli na gruźlicę, a opiekująca się nim babka także była chora. Maluch nie zachorował. A oryginalnie wyhodowany szczep rozesłano potem do laboratoriów na całym świecie. Obecnie szczepionka BCG produkowana jest w ponad 40 miejscach. Nie ma pewności, czy różne szczepy – najczęstsze to duński, Moreau, Pasteur, Tokyo i Moscow – różnią się skutecznością.
– Może bez tych szczepień w ciągu pięciu lat nie mielibyśmy tylko jednego przypadku prosówki gruźliczej u małego dziecka, lecz więcej – zauważa prof. Korzeniewska-Koseła. A wśród dorosłych może mielibyśmy nie kilka, lecz kilkanaście tysięcy zachorowań? Efektywność szczepionek BCG może zależeć od szerokości geograficznej i jest największa w krajach leżących powyżej 40 stopni od równika. Nie wiadomo, z czego ten fenomen wynika. Wiadomo natomiast, z badań przeprowadzonych na północnych terenach USA, że u osób szczepionych od niemowlęctwa do 20. roku życia efekt ochronny szczepionki przeciwko gruźlicy płuc utrzymywał się w jakimś stopniu przez 60 lat. – Trzeba pamiętać, że niezależnie od postaci gruźlicy szczepienie tylko zmniejsza ryzyko zachorowania – podkreśla ekspertka.
W masce zombi
Prątek to trudny przeciwnik; jest jak zombi, który w uśpieniu potrafi przetrwać najtrudniejsze warunki, a po kilku dekadach – gdy odporność spada – obudzić się z drzemki i zaatakować gospodarza (aczkolwiek większość zachorowań występuje w pierwszych latach po zakażeniu). W Polsce żyje jeszcze mnóstwo ludzi, którzy mogli zakazić się w młodości po wojnie, ale mieli na tyle silny organizm, że zarazki nie wywołały natychmiastowej choroby, lecz pozostały w nim na długie lata. Teraz może je uaktywnić osłabienie immunologiczne wywołane podeszłym wiekiem, przemęczeniem, cukrzycą, przebytym przeszczepem, dializą nerek lub chorobą upośledzającą działanie układu odpornościowego lub wymagającą podawania leków, które je tłumią (jak np. po przeszczepach).
To z myślą o takich ludziach pracuje się nad następczyniami BCG. Obecnie bada się ponad 10 szczepionek. Niektóre z nich znajdują się już w końcowych fazach badań klinicznych. Toczą się one przeważnie w Afryce, gdzie zagrożenie gruźlicą jest największe – ale raczej powoli. Finansowanie usług związanych z gruźlicą w krajach o niskich i średnich dochodach spadło.
Na specjalnym spotkaniu w ONZ zwołanym we wrześniu w sprawie gruźlicy rządy zobowiązały się do wydawania przez kolejne cztery lata co najmniej 22 mld dol. rocznie na badania naukowe i pomoc systemom ochrony zdrowia. Ale na podobnym zgromadzeniu w 2018 r. ci sami darczyńcy obiecali wydać 13 mld dol. do 2022 r., a wywiązali się z tego zaledwie w połowie.
Tymczasem, po odwołaniu pandemii koronawirusa SARS-CoV-2, to prątki gruźlicy w ubiegłym roku odzyskały tytuł głównego zabójcy wśród chorób zakaźnych na świecie.