Jarosław Jóźwiak: ADHD to wieczne wątpienie we wszystko

Hoodckevitz/ArchiwumDr hab. Jarosław Jóźwiak

Dr hab. n. med. Jarosław Jóźwiak jest lekarzem, naukowcem, absolwentem WUM i Politechniki Warszawskiej. Od lat bada neurobiologię mózgu, publikuje m.in. w „The Lancet”. W codziennej praktyce lekarskiej skupia się na pracy z pacjentami z ADHD, zaburzeniami osobowości oraz na psychiatrii perinatalnej.

AGNIESZKA GIERCZAK-CYWIŃSKA: – Hiperaktywność, impulsywność, problemy z koncentracją – głównie te trzy objawy wiąże się z ADHD. Lista jest zamknięta?
JAROSŁAW JÓŹWIAK: – Mimo że zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi opisano ponad 250 lat temu, wiedza na jego temat nadal nie jest uporządkowana. Te trzy oficjalne kryteria diagnostyczne nie oddają w pełni tego, z czym mierzą się pacjenci. Moim zdaniem często ważniejsza od nich jest np. dysregulacja emocji.

W badaniach klinicznych to nie wychodzi?
Musimy pamiętać, że jedna rzecz bardzo komplikuje sytuację – 51 proc. osób z tym zespołem się do nich nie kwalifikuje. Mają bowiem poważne problemy współwystępujące, takie jak depresja, zaburzenia lękowe, uzależnienia i inne. To oznacza, że wyniki badań musimy traktować z dużym dystansem, bo dotyczą jedynie wyselekcjonowanej części tej populacji.

Syndrom oszusta, problemy z prokrastynacją czy perfekcjonizmem, a także wysoka wrażliwość – do tej pory mówiło się o nich jako odrębnych problemach. A jednak wszystkie one występują również u osób z ADHD.
Większości chorób i zaburzeń nie rozpoznajemy na podstawie jednej cechy, tylko zespołu objawów. Tak samo jest tutaj. Nie stwierdzamy: „Skoro człowiek się notorycznie spóźnia, to znaczy, że ma ADHD”.

Jest jeszcze gorzej, bo objawem bywa także zjawianie się zawsze przed czasem. Przecież to się wyklucza.
Szczególnie kobiety z ADHD, które wykształciły maskę perfekcjonizmu, często przyjdą pół godziny przed czasem. Jeśli zapytamy: „Czy się pani spóźnia?”, odpowiedzą: „Nie, nigdy”. A w odpowiedzi na pytanie „A jak wcześnie musi się pani przygotować?”, usłyszymy: „Jeżeli dziś o 18.00 mam spotkanie, to cały dzień jest podporządkowany temu, żeby na pewno zdążyć”. To zaburzenie kontrastów: osoby z ADHD bardzo często lokują się na jednym z dwóch skrajnych biegunów danej cechy. To charakterystyczna, choć niekryterialna cecha tego zespołu.

Czy w psychiatrii istnieje jakieś inne zaburzenie lub choroba, która ma aż tyle różnych objawów?
Oczywiście. Chociażby schizofrenia. Słysząc wątpliwość w pani pytaniu, chcę zwrócić uwagę na jeszcze jedną rzecz. W Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ocenia się m.in. pewność rozpoznań, czyli na ile dana jednostka diagnostyczna rzeczywiście odpowiada praktyce klinicznej. Innymi słowy, ilu z dziesięciu psychiatrów, do których trafi pacjent, postawi mu to samo rozpoznanie. Najwyższą zgodność diagnostyczną mają otępienia. Prawie każdy psychiatra je rozpozna, widząc odpowiednie objawy. ADHD jest na drugim miejscu.

To paradoks, zważywszy wszystkie te wątpliwości i ogromną liczbę legend na temat tego zespołu. Nawet swoją książkę zatytułowałem „107 mitów o ADHD”. Na marginesie: często najbardziej zainteresowane takimi treściami są osoby z ADHD, najczęściej jeszcze nieświadome swojego zaburzenia. Poza tym ten zespół to także wieczne wątpienie we wszystko.

Z czego ono wynika?
Można powiedzieć, że jednym z elementów ADHD jest nierównowaga działania dwóch szlaków dopaminowych – mezolimbicznego i mezokortykalnego. Pierwszy odpowiada za impulsywność i szybkość działania, a drugi za kreatywność, generowanie alternatyw i wątpliwości. Właśnie to może prowadzić do paraliżu decyzyjnego i trudności z wykonywaniem zadań. U człowieka bez ADHD oba szlaki pozostają w harmonii i równoważą się nawzajem. Pojawia się jakaś wątpliwość, ale i komunikat: „Powinienem to zrobić”. Na przykład zastanawiam się nad kupnem samochodu: „Może ten nie jest najlepszy, ale jest lepszy od tamtego”. I podejmuję decyzję.

Czy u osoby z ADHD zawsze jeden z tych szlaków, zawsze ten sam, jest dominujący?
Nie, to się zmienia. W różnych momentach życia można dokonywać wyborów gwałtownie, impulsywnie, a w innych wpadać w paraliż decyzyjny. Może to też dotyczyć różnych sfer życia, np. pracy, ale już nie życia osobistego. Są osoby z ADHD, które mają naturalną predyspozycję do dominacji jednego z tych szlaków, ale nadal jest to tylko predyspozycja.

To z powodu tej zmienności ADHD bywa mylone z chorobą dwubiegunową?
Tak naprawdę u wszystkich może dojść do takiej pomyłki, bo każdy ma okresy przełączania się między tymi stanami. Kiedy szlak mezokortykalny jest bardzo aktywny, cały czas generuje alternatywy. Niektórzy pacjenci mówią wtedy: „Mam mnóstwo głosów w głowie. Cały czas coś mi podpowiada: a może to, a może tamto…”.

To znów wygląda jak schizofrenia…
I miałem dwóch pacjentów, którzy trafili do mnie z takim rozpoznaniem, bo poprzednim lekarzom mówili, że słyszą głosy. A oni po prostu prowadzili nieustanną dyskusję sami ze sobą. Oczywiście bardzo często dochodzi także do pomyłek, że to depresja czy zaburzenia lękowe. Jak już jednak wspomniałem, osoby z ADHD często mają również zaburzenia współwystępujące.

Z czego to wynika?
Jeżeli ktoś ma ADHD i pojawiają się u niego objawy depresyjne, nie jesteśmy w stanie wykazać, czy wynikają z ADHD. Wiemy jednak, że u osób z zaburzeniami nastroju leczenie ADHD często ten nastrój poprawia. Można więc przypuszczać, że przynajmniej u części pacjentów objawy depresyjne są związane właśnie z ADHD. Weźmy osobę, która ma bardzo niski poziom energii, nie może zabrać się do wielu spraw, nie ma siły wyjść z łóżka czy napisać CV. Wszyscy mówią jej: „Weź się w garść”, a ona bardzo by chciała, tylko nie jest w stanie. Nie możemy oczekiwać motywacji od kogoś, kto na poziomie biochemicznym ma za mało dopaminy. Możemy raczej wywołać stres, który uruchomi produkcję adrenaliny.

Problem polega na tym, że adrenalina nie została stworzona do działania przez tygodnie czy miesiące. Jej funkcją jest pomoc człowiekowi w ucieczce z płonącego budynku, a nie motywowanie go do napisania pracy magisterskiej, umówienia wizyty u lekarza czy wystawienia faktur. Dopóki tego nie zrobi, adrenalina będzie się sączyć i negatywnie wpływać na organizm.

Aby specjalista podjął się diagnozy ADHD, pacjent musi potwierdzić, że objawy wywołują u niego cierpienie. Czy można mieć ADHD i jednocześnie dobrze funkcjonować?
Oczywiście – dotyczy to ok. 30 proc. osób z ADHD. Ogromny wpływ ma środowisko. Ta sama osoba w jednym będzie cierpiała, a w innym nie. Dlatego zespół może ujawnić się dopiero po latach, kiedy zmieniają się okoliczności życia.

Potwierdzają to również najnowsze wyniki długofalowego badania Multimodal Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder. U mniej więcej dwóch trzecich uczestników objawy ADHD miały przebieg falujący – raz były nasilone, później spadały poniżej progu rozpoznania, by po pewnym czasie znów się nasilić. U ok. 10 proc. występowały przez całe życie, a u części z czasem wyraźnie się zmniejszyły. Ja jednak uważam, że często nie tyle znikają, ile zmienia się środowisko na takie, w którym ADHD przestaje być problemem.

Jest też wiele innych czynników środowiskowych, które nadal są słabo poznane. Część zależy od człowieka – jak wybór pracy. Na inne jednak nie ma on wpływu – choćby na ilość światła słonecznego czy zmiany hormonalne u kobiet.

Czy współczesny świat pogarsza sytuację? Może zwiększająca się liczba diagnoz ADHD to skutek przebodźcowania? Z drugiej strony, czy ono nie pogarsza stanu osób z ADHD?
Dopamina jest neuroprzekaźnikiem potrzebnym każdemu człowiekowi. U osoby z ADHD, która ma jej mniej, każde dodatkowe jej źródło działa znacznie silniej niż u osoby bez tego zaburzenia, więc bardzo łatwo wpaść w ciągłe jej poszukiwanie. W praktyce oznacza to, że osoby z ADHD znacznie częściej uzależniają się od mediów społecznościowych, gier komputerowych, telefonu, słodyczy i innych silnych źródeł tego neuroprzekaźnika. A czy współczesny świat generuje ADHD? Ta kwestia pozostaje przedmiotem debaty.

Z czego w takim razie wynika to, że osoby z ADHD często popadają w uzależnienie od alkoholu? On przecież raczej nie pobudza.
Ogromna większość osób z ADHD przez lata nie otrzymuje właściwej diagnozy. Dorasta z niewyjaśnionymi problemami, jest leczona z powodu różnych współistniejących zaburzeń. A jeśli kolejne leki i terapie nie pomagają, a czasem wręcz pogarszają sytuację, w pewnym momencie przestaje wierzyć, że cokolwiek może im pomóc. Zaczynają więc szukać sposobu na poprawę samopoczucia. A ponieważ nowość i ciekawość są źródłami dopaminy, łatwiej sięgają po substancje psychoaktywne. W przypadku alkoholu dodatkowo dochodzi jego działanie wyciszające – zmniejsza natłok myśli, napięcie psychiczne i społeczne.

Dzisiejsi 40-, 50- czy 60-latkowie nie mieli szansy wcześniej usłyszeć diagnozy.
Dlatego dziś coraz częściej rozpoznajemy ADHD u dorosłych, nawet u emerytów. Ale od razu zaznaczę, że liczba diagnoz w Polsce – mimo wzrostu świadomości w społeczeństwie – wciąż jest poniżej światowej średniej.

Niektóre badania wskazują, że ok. 30 proc. osób uzależnionych od alkoholu ma ADHD.
Nie odważyłbym się podawać konkretnych procentów. Powtórzę: moim zdaniem najważniejszym objawem ADHD jest dysregulacja emocji, która oficjalnie nie jest kryterium diagnostycznym. Nasze własne badania pokazują również, że szczególnie u mężczyzn istnieje bardzo silna zależność między jej nasileniem a uzależnieniami. Nie mamy jeszcze badań pozwalających postawić ostateczne wnioski, ale wydaje się, że wśród uzależnionych jest też duża grupa takich, których dziś nie możemy zdiagnozować jako osoby z ADHD. Gdyby jednak uwzględnić dysregulację emocji, mogłoby się okazać, jest to znacznie więcej niż 30 proc.

Czym jest dysregulacja emocji w kontekście ADHD?
To bardzo trudne pytanie. Ja jednak mimo wszystko chciałbym to zjawisko zdefiniować. W terapii dialektyczno-behawioralnej wskazuje się, że obejmuje ono trzy elementy. Po pierwsze, dużą wrażliwość emocjonalną. Po drugie, gwałtowne narastanie emocji w obie strony: kiedy coś mi się uda, myślę o sobie bardzo dobrze, a kiedy nie wyjdzie, od razu jestem najgorszy. I po trzecie, zaleganie emocji: przypominają mi się różne sytuacje sprzed lat i nadal się na myśl o nich czerwienię. Russell Barkley, jeden z najwybitniejszych badaczy ADHD, uważa dysregulację emocji za kluczowy objaw tego zaburzenia. Potwierdza to ankieta, którą przeprowadziliśmy wśród naszych pacjentów – przez 33 proc. badanych została ona wskazana jako objaw najbardziej negatywnie wpływający na życie.

W jaki sposób?
Najczęstszym problemem są relacje. Kiedy odchodzi partner lub partnerka, osoby z ADHD przeżywają to znacznie silniej. Świat może im się wtedy całkowicie zawalić. Zdarza się, że ci, którzy wcześniej nigdy się nie samookaleczali ani nie podejmowali prób samobójczych, po rozstaniu to robią.

A z drugiej strony mówi się też, że osoby z ADHD często dobierają się w pary, podobnie jak przyjaźnią się ze sobą.
Tak. Podobnie jest w pracy. Jeżeli przedsiębiorca z ADHD sam rekrutuje pracowników, to bardzo często zatrudni osoby z tym zaburzeniem, bo najlepiej mu się z nimi rozmawia podczas rozmowy kwalifikacyjnej.

To kwestia podobnej wrażliwości?
Tak. Tyle że nie ma na ten temat badań, to już moja interpretacja.

Przybywa również diagnoz AuDHD, czyli ktoś może mieć cechy zarówno typowe dla ADHD, jak i spektrum autyzmu (ASD). Oba zaburzenia wydają się bardzo odległymi biegunami.
Niedawno ukazały się na ten temat dwa duże badania genetyczne. Wskazują, że geny zwiększające predyspozycję do ADHD i ASD są takie same lub bardzo podobne. Rzeczywiście coraz częściej rozpoznaje się AuDHD, ale sposób interpretacji wyników pojawiających się badań nadal pozostaje przedmiotem dyskusji.

Czy każda osoba, która odczuwa cierpienie związane z ADHD, powinna stosować leki?
Nie. One są tylko jedną z metod pomocy. Terapia ADHD obejmuje różne sposoby wspierania pacjenta i zawsze powinna być dopasowana indywidualnie. Dlatego najpierw pytam: „Co najbardziej panu lub pani przeszkadza?”. Jednocześnie międzynarodowe wytyczne są zgodne co do tego, że farmakoterapia jest skutecznym elementem leczenia ADHD. Potwierdzają to również wyniki badania MTA, na które powołuje się większość lekarzy.

Ludzie się jednak leków boją. A co z amfetaminą?
Powiedzmy to wprost: amfetamina jest stosowana w ADHD, w Polsce dostępne są dwa leki, które ją zawierają. Inny podstawowy lek to jej pochodna, więc mechanizm działania jest bardzo podobny. Trzeba tylko zrozumieć jedno. Jeżeli ktoś ma niedobór dopaminy i noradrenaliny, lek pomaga wyrównać ich poziom. Osoba bez niedoboru będzie zaś miała więcej energii i większą motywację do działania, ale wykonanie zadań stanie się dla niej trudniejsze.

Nie ma tu niebezpieczeństwa uzależnienia?
Tego typu leki są stosowane na świecie od 1937 r. i do niedawna przepisywano je głównie dzieciom. To jedne z najlepiej poznanych i stosunkowo bezpiecznych leków, choć słowo „amfetamina” brzmi strasznie. Istotna jest tu jednak nie tylko dawka substancji, lecz także sposób jej zażycia. Jeżeli ktoś wciągnie amfetaminę nosem, bardzo szybko trafi ona do mózgu i – mówiąc obrazowo – cały „zaleje”. Kiedy lek jest przyjmowany doustnie, amfetamina uwalnia się stopniowo. Wszystkie nowoczesne leki stymulujące stosowane w ADHD są projektowane właśnie w taki sposób – żeby działały możliwie płynnie i nie powodowały gwałtownego wzrostu stężenia w organizmie. Istnieją preparaty metylofenidatu i amfetaminy o krótkim czasie działania, ale wszystkie wytyczne zalecają, by – jeśli to możliwe – wybierać preparaty o dłuższym i bardziej stabilnym działaniu.

Ludzie biorą leki całe życie?
Kiedyś prowadziłem szkolenie o ADHD chyba dla kuratorium. Wstała nauczycielka i zapytała: „Panie doktorze, co dzieje się z ludźmi, którzy bardzo długo przyjmują te leki? Jaki mają wpływ na zdrowie?”. Odpowiedziałem: „Proszę pani, nie wiemy. Nikt długo tych leków nie przyjmuje, bo to są osoby z ADHD”.

Dlaczego rezygnują?
Bo ADHD to wieczne wątpienie we wszystko.

ROZMAWIAŁA AGNIESZKA GIERCZAK-CYWIŃSKA